老年人急性胆囊炎手术时机的选择对术后并发症的影响

　　作者：任伍保　周新华　　作者单位：中冶集团十七冶医院 普外科，安徽 马鞍山 243000

　　【摘要】目的 探讨老年人急性胆囊炎手术时机的选择对手术后并发症的影响。方法 回顾性分析手术治疗的老年人急性胆囊炎的临床资料568例。结果 急性发作48 h内手术32例、48～72 h内108例、72 h～1周内9例、1～2周内15例、2～3周内48例、3周以上356例，术后出现并发症分别有18例、46例、3例、2例、5例和32例。统计表明1周内和3周后手术并发症发生率有差异，1周内不同时间段无差异。结论 老年人急性胆囊炎手术时机选择与术后并发症发生率呈显著相关性，1周内手术并发症发生率明显高于3周后，1周内不同时机手术并发症发生率差异无显著性。

　　【关键词】 胆囊炎　急性　 外科手术　 并发症　 老年人

　　Influence of optimal operation timing on the postoperative complications for elderly patients with acute cholecystitis 　　REN Wubao，ZHOU Xinhua.　　(The Hospital of 17th Metallurgy Corporation,China Metallurgy Group,Ma'anshan,Anhui 243000，China)

　　【Abstract】 Objective To explore the influence of optimal operation timing on the postoperative complications for elderly patients with acute cholecystitis.Mechods To review clinical data of 568 elderly patients with acute cholecystitis treated by operation.Results 32 cases with acute cholecystitis within 48 hours,108 cases within 48 to 72 hours,9 cases within 72 hours to 1 weeks,15 cases within 1 to 2 weeks,48 cases within 2 to 3 weeks,356 cases after 3 weeks underwent operation,and postoperative complications occurred in 18,46,3,2,5 and 32 cases respectively.The statistics indicated that the postoperative complications had remarkable difference between within1week and 3weekslater cases,but there was no difference among within1week cases.Conclusion The optimal operation timing and postoperative complications are remarkably related,and indicate that acute cholecystitis has many more complications among within1week cases than 3weeks later cases, but no difference occurs among within1week cases.

　　【Key words】 Cholecystitis,acute; Surgical procedures,operation; Complication; Aged

　　统计资料表明，60岁以上老年人群中胆石症(尤其是胆囊结石)发病率高达30%以上，目前医学界已经把胆石症看作是一种老年病[1～2]。由于老年人常合并有糖尿病、心脑血管及慢性呼吸系统疾病，以及脏器功能衰退，抵御感染侵袭的能力减退，导致老年人胆囊炎发作频繁，成为外科常见的急腹症[3]。老年人急性胆囊炎多需要手术干预，而手术并发症多、风险大，选择合适的手术时机则争议颇多[4]。笔者对手术治疗的老年人急性胆囊炎568例临床资料进行统计学处理，分析不同时机手术后并发症发生率有无差异，报告如下。

　　1 临床资料

　　收集笔者所在单位1995年8月～2006年7月60岁以上老年人急性胆囊炎住院手术568例，男113例、女455例，男女比例1∶5。年龄60～82岁，平均年龄72.6岁。手术方式为胆囊切除术或胆囊切除+胆总管切开、“T”管引流术。将手术病例数和发生并发症的病例数按照急性发作后1周内、1～2周内、2～3周内、3周以上，1周内按0～48 h、48～72 h、72 h以上的时间段纳入，进行统计学分析。

　　2 结果

　　排除因年龄和合并有糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病的混杂因素(各时间段内以上因素无明显差异)，统计表中并发症病例数指只要发生并发症即纳入，因此每例患者手术后可能出现1种或几种并发症。手术后并发症主要是切口感染、肺部感染、腹腔感染、败血症、胃排空障碍、肠梗阻、消化道出血等。不同时间段内手术病例数和术后出现并发症的病例数见表1、表2、表3。

　　结果显示：1周内、1～2周内、2～3周内、3周以时间段上总的检验发现并发症发生率有显著差异，而两两组间比较发现只有1周内和3周以上手术后并发症发生率差异有显著性(χ2=79.54，P<0.05)，1周以内不同时间手术并发症发生率差异无显著性(χ2=2.39，P>0.05)。肺部感染不同时间段比较，差异有显著性(χ2=60.95，P<0.05);切口感染不同时间段比较，差异有显著性(χ2=11.15，P<0.01)。

　　表1 不同时段并发症发生率(略)

　　表2 1周内不同时间并发症发生率(略)

　　表3 不同时段并发症情况(略)

　　3 讨论

　　老年人器官功能退化，胆汁排出不畅，极易形成胆囊结石[4～5]，而奥狄括约肌功能减退，使得肠道细菌进入胆管和胆囊，造成逆行性感染，当结石嵌顿在胆囊颈管时引起梗阻，使得胆囊内细菌大量繁殖，细菌由侵袭黏膜进而至胆囊壁全层，引起胆囊炎，甚至化脓、坏疽，因此急性胆囊炎在老年人相当常见[5～7]。老年人常合并有心脑血管、呼吸系统、糖尿病等慢性疾病，一方面这些慢性疾病可以加重胆囊炎，使之出现胆囊坏疽穿孔、重症感染，严重可发展至脓毒症、休克;另一方面胆囊炎可以加重这些慢性病，使之恶化，因此，老年人急性胆囊炎常需手术干预。本文讨论的是术后一般并发症,与胆道手术直接相关的特殊并发症如胆漏等不在讨论之列。文献报道，老年人急性胆囊炎手术后病死率可达6%～46%，平均15%左右[6]。老年人急性胆囊炎选择何时手术一直存在争议，有人认为在发作72 h内手术合适，72 h后应保守治疗，再择期手术。这样规定，传统上多是出于胆囊切除技术危险因素的考虑[4，5，7]。

　　笔者对所在医院10年来老年人急性胆囊炎手术病例统计发现，发作72 h并非绝对指标，有些患者在72 h后病情加重，不得不紧急手术干预，而有些是72 h后在患者要求或医生认为可以手术的主观因素下选择手术的，部分手术后出现并发症，部分恢复良好。统计还发现1周内(急性期)和3周后(恢复期)手术后并发症发生率有显著差异，前者多于后者，这可能与胆囊炎造成多器官功能损害有关，而3周以后多是在抗感染等治疗后机体得到恢复的缘故，1周以内不同时间段的手术并发症发生率并无明显差异可能是由于时间过短、疾病转归不会很快发生变化的因素造成的。1～2周内、2～3周内与前后时间段比较无差异的原因，笔者认为可能有两方面：(1)期间手术病例数少，造成统计误差;(2)疾病转归处于过渡阶段，造成与前后时间段比较无差异。

　　本组资料显示，肺不张、肺部感染与切口液化或/和感染是急性胆囊炎术后两个最常见并发症，胆囊急性炎症时常伴有局限性腹膜炎，急诊手术时手术时间、麻醉时间都会较择期手术相对延长，术后由于手术创伤、麻醉、伤痛抑制咳嗽反射、腹水、缺氧、酸中毒、短期休克、卧床、膈肌活动受限等因素的影响，病人在咳嗽无力、呼吸运动减弱的情况下，很容易发生不同范围的肺不张、肺部感染。甚至发展成呼吸功能衰竭，成为术后死亡的重要原因。本组即有1例术后发生ARDS，抢救无效死亡。同样，1周内急诊手术切口液化或/和感染发生率较3周后的择期手术发生率高。考虑与急性炎症时含有较多细菌的胆汁对切口的污染、手术时间的延长等因素有关。

　　由此，笔者认为：(1)老年人急性胆囊炎最好选择在发作后3周以后(恢复期)手术，以降低手术后并发症发生率和手术风险。(2)如果在保守治疗中出现病情加重则应迅速手术，保守治疗中严密观察病情变化至关重要。(3)做好围手术期治疗尤其是多脏器功能保护是关键，不管是急诊手术或择期手术。至于急诊手术，我们的判断标准是：腹痛不能缓解;胆囊区压痛明显或有腹膜炎表现;胆囊大、长径超过10 cm、胆囊积液;血象超过20×109/L;出现感染中毒症状。

　　【参考文献】

　　[1] 童坦君,张宗玉，主编.医学老年学[M].北京:人民卫生出版社,1995.378386.

　　[2] 黄志强，主编.现代基础外科学[M].北京:人民军医出版社.1992.334.

　　[3] 王 巍,唐健雄，罗恩钊，等.80岁以上老年人胆道疾病治疗分析[J].中国实用外科杂志,2002，22(2):8284.

　　[4] 张箭平,施维锦.急性结石性胆囊炎手术时机的探讨[J].肝胆胰外科杂志,2002,14(1):3335.

　　[5] 梁安林,王海东,周开伦,等.急性胆囊炎急诊手术的利弊[J].肝胆外科杂志,2001,9(3):354356.

　　[6] Prousailidis J, Fahadidis E, Apostolidis S, et al. Acute cholecystitis in aged patients[J]. HPS Surg, 1996,9(3):129131.

　　[7] 苏忠学,卢 俊,吴亚光,等.老年人急性化脓性胆囊炎手术时机和术式的选择[J].中国老年学杂志,2005,2(25):146