辅助小切口腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用
发表时间：2012-05-22 浏览次数：731次
作者：李三荣 孙坚 舒先林 闵媛媛 周卫民 汤加鑫 作者单位：汉口铁路医院，湖北 武汉 430010
【关键词】 腹腔镜,结直肠肿瘤,手术
我院于2003年1月开始开展辅助小切口腹腔镜大肠肿瘤手术共23例，与同期传统开腹手术比较，具有手术视野清晰，损伤小，术后疼痛轻，下床活动早，肛门排气早，术后住院时间短，费用低等特点。
1 临床资料
11 一般资料 本组23例，男18例，女5例，年龄35～67岁，平均547岁，其中升结肠腺瘤2例，升结肠癌1例;横结肠癌2例，降结肠癌1例，乙状结肠癌2例，乙状结肠多发性息肉12例，直肠癌3例(距肛门70 cm以内1例，10 cm以上2例)。术前均行直肠镜或纤维结肠镜检，并要求记录肿瘤距肛门、结肠脾曲、结肠肝曲或回盲部间距离，以便术中对肿瘤准确定位，并取活检明确诊断。9例癌肿患者行腹部CT扫描，均无肝转移，Dukes分期：A期3例，B期4例，C期2例。
12 麻醉及手术方式 本组全部采取气管插管全麻，结肠手术取仰卧位，术中根据手术部位取患侧抬高15°～30°，直肠手术取截石位，头低脚高约25°～30°。术前同常规开腹手术准备。先在脐部作观察孔，主要操作孔和辅助操作孔根据病变部位作相应调整，取4～5孔，建立气腹后，检查有无黏连及确定病变的准确位置、大小、侵犯范围及转移情况，必要时可行术中纤维结肠镜确定病变部位，尤其是多发病变的定位。确定病灶及手术切除范围后，于病灶切除范围近、远心端系膜侧肠缘用直针各缝一针作标记。
121 右(左)半结肠、乙状结肠切除术 用电刀或超声刀切开侧腹膜，游离升结肠(降结肠、乙状结肠)，结肠肝(脾)区，提起肠段，展开其对应系膜，看清其系膜血管，沿标记的切除范围分离直至结肠系膜根部，通常使用超声刀游离时视野清楚，出血少，遇到较大的血管可使用一般钛夹或可吸收夹控制，关闭气腹。再取出右(左)中腹套管并扩大其切口至4～6 cm(乙状结肠切除时取左中下腹切口)，保护切口，将游离段结肠提至切口下，检查游离后肠段切除后有无张力，必要时直视下补充游离系膜，并用推结器行创面大血管结扎加固;体外切除相应肠管;行传统肠管吻合，关闭系膜缺口，回纳肠管。对术前明确为恶性肿瘤者用蒸馏水冲洗创面， 5FU保留。最后留置腹腔引流管于盆腔，关闭腹部切口，并再次冲气检查。
122 Dixon手术 游离降结肠、乙状结肠侧腹膜、直肠两侧腹膜及肠系膜，切开腹膜反折游离直肠至肿瘤下缘3～5 cm，切割缝合器切断直肠，近端直肠(包括肿瘤)拖出腹腔，于肿瘤近端10～15 cm切断乙状结肠，近端肠管放入钉座荷包固定后置入腹腔，从肛门放入吻合器进行肠管吻合，用蒸馏水灌洗盆腔，并用5FU保留，置腹腔引流管于盆腔，无需关闭盆底腹膜。
123 Miles手术 降结肠、乙状结肠侧腹膜、直肠两侧腹膜和肠系膜游离同Dixon手术，会阴部操作同传统Miles手术会阴部操作，女性患者由助手将手指伸入阴道内引导。腔镜组与会阴组会合后，关闭气腹，扩大左下腹套管切口，行创面下血管结扎加固，并切断乙状结肠，近端用无菌手套包扎暂留于腹腔内，远心端肠管连同肿瘤一起由会阴部拖出，缝合会阴部，并留置引流管一根。再将乙状结肠残端经左下腹扩大切口拖出，建立人工肛门。
13 23例患者成功完成腹腔镜手术，手术时间90～270 min，平均150 min，术中出血量30～150 ml，平均80 ml。术后标本符合术前纤维结肠镜检肠管内肿瘤数，切缘距肿瘤距离与术中设计相符，病理检查肠管切缘未见肿瘤细胞。与同期同类手术对比，术后肛门排气时间早，疼痛轻，下床活动早，住院时间短。全组无吻合口漏、切口感染、死亡等并发症。
2 讨论
自1990年美国Jacobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术后，同年Flower进行了腹腔镜乙状结肠切除术〔1〕。Kokerling于1992年成功开展了腹腔镜下Miles手术〔2〕。我国最早报道上海瑞金医院从1993年开始开展腹腔镜辅助结直肠切除术〔3〕。腹腔镜结肠切除术以创伤小，恢复快等优点得到广泛应用，但目前尚未达到临床普及应用水平。
21 腹腔镜手术适应证 目前认为腹腔镜结直肠手术适应证为早、中期(Ducks A、B期)结直肠癌是腹腔镜手术很好的适应证。部分Ducks C期病例仍能在腹腔镜下完成手术，原发病灶条件较好的Ducks D期病例可考虑行姑息性切除。肿瘤直径一般应小于8 cm。肿瘤太大，影响术野暴露;强行暴露，常因挤压导致转移和种植〔4〕。我院在进行腹腔镜结直肠手术初期时，选取病例局限于Ducks A、B期结直肠癌或良性结肠肿瘤，随着手术技巧的熟练掌握，也逐渐扩展到Ducks C期病例，但我们认为对于部分Ducks C期及Ducks D期或肿瘤直径大于6 cm病例术中暴露不满意，建议行传统手术较好。
22 腹腔镜手术中病灶的定位 由于选择病例中肿瘤一般比较小，腹腔镜下缺乏手感探查定位的缺点，可能造成肠段功能的盲目性。胡仁健等〔5〕在腹腔镜直、乙状结肠癌根治中运用乙状结肠镜找到肿瘤后用钛夹在癌肿上1 cm处标记的方法，达到了确定癌肿位置和手术切除范围的目的，防止了肠段切除的盲目性。我院通过术中两点定位法(即将肛门、结肠脾区、结肠肝区及回盲部作为四个定点，通过术前纤维结肠镜了解肿瘤距前后两个定点间距离来定位)，达到确定癌肿位置和手术切除范围，防止了肠段切除的盲目性。通过对23例患者术后标本检测，认为该方法准确可行。
23 腹腔镜结直肠肿瘤手术中血管的处理及出血的预防 目前普遍使用的是超声刀，钛夹和可吸收夹，对于较大的血管用切割缝合器(EndoGIA)〔6〕。我院通过使用自制深部推结器，术中在辅助切口下使用丝线结扎(或缝扎)深部血管，减少切割缝合器使用数量，从而在确保术中止血效果的前提下降低手术费用。
24 肿瘤转移的预防 肿瘤的腹腔播散与戳孔复发往往被认为是由于创口被肿瘤细胞污染，腹腔镜操作中引起的肿瘤表皮细胞脱落及气腹对肿瘤转移的加速作用。Kim等〔7〕通过比较腹腔镜与传统手术对肿瘤细胞播散的影响，认为腹腔镜技术只要严格按照肿瘤原则操作，并不增加肿瘤细胞逃逸的危险。
25 腔镜结直肠肿瘤手术的卫生经济学评价 须不断提高疗效及手术技术，缩短手术时间，减少并发症，降低手术费用〔8〕。我院通过使用推结器结扎方法及辅助小切口，降低了手术难度，减少了手术费用。
【参考文献】
1 Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS，et alMinimally invasive colon resection ( Laparoscopic colectomy)〔J〕Surg Laparosc Endosc，1991;1(3)：14450
2 应荣超结直肠腹腔镜手术可否用于直肠癌治疗〔J〕中国实用外科杂志，1996;16(3)：178
3 郑民华，蒋 渝，郁宝铭，等腹腔镜直、乙状结肠切除术10例报告〔J〕中国肿瘤临床，1995;22：s1902
4 孙跃明，吴文溪，赵翰林，等腹腔镜结直肠手术的临床应用〔J〕中国微创外科杂志，2004;1：367
5 胡仁健，韩 军，何鹏飞，等腹腔镜直、乙状结肠癌根治6例〔J〕中国内镜杂志，2003;6：556
6 彭 翔，陈志勇，周永辉，等腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用〔J〕中国内镜杂志，2003;5：424
7 梁建华，谢玲瑛大肠癌的腹腔镜外科进展〔J〕国外医学·外科学分册，2003;4：2158
8 郑民华我国腹腔镜结直肠手术的现状与评价〔J〕中国微创外科杂志，2003;1：45
