重症急性胰腺炎非手术治疗的临床分析

　　作者：原明,汤大纬,吴文涌　　作者单位：含山县人民医院外科(原明)　230011 合肥市第二人医院普外科(汤大纬)　230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院普外科(吴文涌)

　　【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的非手术治疗方法。方法回顾性分析非手术综合治疗SAP患者103例的临床资料。结果 SAP是病情凶险、并发症多的急腹症，非手术疗法可纠正SAP引起的一系列早期病理生理改变，并取得满意治疗效果。患者预后与入院时APACHE Ⅱ评分有关。结论 对SAP不再是针对清除胰周及胰腺坏死组织的手术治疗，而主要是应用积极、有效、综合的非手术治疗，处理胰腺感染等并发症，可取得满意的治疗效果。

　　【关键词】 胰腺炎;急性;非手术治疗

　　Clinical study of non-surgical operation treatment of severe acute pancreatitis

　　Yuan Min Tang Dawei Wu Wenyong

　　Department of Surgery, the People's Hospital of HanShan,Hanshan 238100,China

　　Department of surgery, the Second People's Hospital of Hefei, Hefei 230011,China

　　Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affilated Hosipital of Anhui Medical University,Hefei 230032,China

　　[Abstract] Objective To explore the non-surgical operation treatment of the severe acute pancreatitis(SAP). Methods 103 cases of the SAP were analyzed retrospectively.Results The SAP was dangerous acute stomach disease, has many complications. The non-surgical operation treatment would rectify the pathologic physiology changes of SAP, and obtain satisfied treatment result. The prognosis of patiens is related APACHE Ⅱ on admission.Conclusion To SAP, the aim no longer was clearance the necrotic tissue surround the pancreas by operation, the aim was applying aggressive, valid, comprehensive non-surgical operation treatment, processing complications such as pancreas infection, which would obtain the satisfied treatment result.

　　[Key words] Pancreatitis; Acute;Non-surgical operation treatment

　　SAP是一种常见的急腹症，病情凶险、并发症多、病死率高。早期由于对该病的认识不足，多采取手术治疗，但结果往往不能终止胰腺炎的病理进程，反而增加了并发症和病死率。随着对SAP的发病机制和病理认识的加深，加上重症监护和检查诊断水平的提高，非手术综合治疗SAP越来越发挥重要作用。手术不再是针对胰腺坏死组织，而主要是处理继发感染等并发症。本文总结2000年1月至2009年12月间非手术综合治疗SAP 103例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 发病原因：暴饮暴食26例，胆道疾病49例，外伤、感染等28例。患者男性62例，女性41例;年龄17～83岁，平均48.3岁。所有病例均有不同程度的上腹疼痛、腹胀或全腹痛和腹膜炎体征。血、尿淀粉酶升高达到急性胰腺炎诊断标准。入院时呕吐73例，呕血12例，伴有休克12例，急性肺损伤8例，胸腔积液52例;心率>130次/ min 34例，血糖>11.1 mmol/L46例，血钙<1.87 mmol/L 17例。所有病例均经CT检查，均有胰腺肿大表现，其中发现胆囊及胆总管结石58例，胰腺坏死26例，胰周积液43例。按Ranson诊断指标具有三项以上者为重症胰腺炎。入院时平均APACHE Ⅱ评分(12.3±4.7)分。

　　1.2 治疗方法 所有患者住院期间均接受综合性非手术治疗，以维持内环境稳定为主要措施。包括：①禁食，胃肠减压，心电监护，吸氧，阵痛解痉，抗休克，纠正水电解质和酸碱平衡，维持全身血流动力学稳定，改善胰腺微循环。②抑制胰酶分泌和胰酶活性，减轻局部消化作用和全身脏器的损害。善宁、施他宁0.3mg，24 h维持静脉滴注。蛋白酶抑制剂乌司他丁10万U静脉注射，2次/d。③静脉应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防和治疗应激性溃疡的发生。④营养支持，早期给予全肠外营养。待患者腹痛腹胀症状缓解，连续2次血淀粉酶、尿淀粉酶均正常，上述用药逐渐减量至停用，并逐渐过渡到肠内营养。⑤抗感染，选用第三代头孢抗生素加甲硝唑或碳青霉烯类，防止肠道内菌群失调引起的继发感染。⑥中医中药治疗，生大黄、丹参等经胃管灌入，能有效地恢复胃肠道功能。⑦积极地预防肺部感染和急性肺衰竭，可予半卧位，提高胶体渗透压，利尿等治疗;出现呼吸衰竭时予呼吸机辅助呼吸，减少呼吸做功和增加肺泡的氧合度;有胸腔积液时可以行胸穿，改善呼吸功能，并胸水细菌培养依据结果调整抗生素。⑧增加肾脏的血流量，监测肌酐极尿素氮水平，必要时行血液透析。早期液体复苏、有效维护脏器功能和局部引流是治疗成功的重要环节。⑨腹腔镜下置管腹腔灌洗引流，具有创伤小、探查范围广等优点,能彻底冲洗腹腔,减少腹腔内炎性介质的存留，减轻胰酶对周围组织的自身消化,阻止局部病变的进展，保护肺、肾、心脏和脑等重要器官的功能,降低多器官衰竭的发生率。

　　2 结果

　　本组采用非手术治疗治愈95例，治愈率92.2%。住院时间12～45 d，平均21 d。治疗过程中发热持续1周以上者18例，2周以上者3例。并发胰腺假性囊肿12例，胰腺坏死继发感染者10例，肝脓肿1例，急性上消化道出血者2例，急性肾衰竭1例。患者1例死于感染性休克，2例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，2例死于多器官衰竭。

　　入院时APACHE Ⅱ评分与患者预后相关，无并发症者APACHE Ⅱ评分平均为(8.9±4.5)分，有并发症者为平均(12.3±5.7)分，而死亡病例的平均APACHE Ⅱ评分为(18.4±7.8)分，明显高于上述两组病例，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨论

　　SAP的治疗经历了“手术-保守-早期手术”的探索，甚至主张一旦确诊立即手术，手术亦愈趋扩大，直至全胰切除。近年来治疗趋向非手术综合治疗的原则，本组103例一律先行非手术治疗。本组所有患者入院时均经CT检查确诊，Ranson诊断指标平均为5项。95例经过非手术治疗痊愈，其中75例无严重并发症，临床过程比较平稳。因此，我们认为重症急性胰腺炎只要诊断明确，非手术治疗是可行的。前期将胰腺感染作为手术指征，虽然比早期手术组降低了SAP的病死率，但结果显示感染性胰腺坏死或液体积聚的手术病死率仍高达50%，多需再次手术，并发症也多;而胰腺脓肿的手术病死率低，手术效果也好[1]。所以我们进一步扩大非手术治疗的范围，并加强非手术治疗措施，治愈率达到92.2%。对感染性胰腺坏死或液体积聚感染尚未局限者也先尽量非手术治疗，通过上述非手术治疗方法，大部分病例在治疗2周后，患者一般情况趋于稳定，腹痛减轻，腹膜炎体征趋于局限甚至消失，各项生化指标趋于好转或正常。

　　非手术治疗SAP的依据：①SAP是一种全身炎症反应，在发病过程中，引起胰腺及局部组织坏死，大量渗出和继发感染，均可触及体内释放大量的内源性介质和细胞因子，引起机体炎症反应，产生休克、免疫抑制、内环境紊乱和器官衰竭，最后导致死亡。②在发病的早期，患者往往处于中毒症状、休克、多器官功能损害，如果此时手术， 并不能阻止胰腺炎病情的发展，反而会因自身的应激反应，感染的扩散而加重病情[2]。③利用中西医结合的方法，抗感染，抑制胰酶分泌，补充血容量，防止休克，维护机体内环境的稳定，保护重要器官的功能，达到治疗目的。

　　SAP是一种发病急、病情重、并发症多的急腹症，但绝大多数患者早期胰腺坏死组织均无感染。此时主要是胰酶自身消化及毒素吸收对局部和全身产生严重的影响[3]。早期并发症主要有休克、低氧血症、酸中毒和ARDS、心脏、肾脏、肝脏和胰性脑病等多器官损害[4]，因此纠正内环境紊乱和减轻器官损害是早期非手术治疗的关键。包括：①大量补充液体，注意多增加胶体的输入，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。维持血循环正常的情况下适当应用利尿剂以减少腹水，同时也有可能排除身体内的酶性物质。②应用新鲜血浆及清蛋白以提高血浆胶体渗透压，维持有效血循环或用低分子右旋糖酐、复方丹参以改善和疏通胰腺及内脏的微循环极其重要。③所有患者早期均给以鼻导管或面罩吸氧，并发ARDS时则要及时用呼吸机治疗。④应用抗胰酶活性物质和减少胰分泌药物，减轻局部消化作用和对全身脏器的损害。有全身酸性中毒，肾功能损害等可作血液透析。⑤腹腔有大量渗液者作腹腔灌洗或腹腔穿刺引流，以稀释胰酶，减少酶所致的损伤和腹胀、腹痛等症状。⑥静脉应用质子泵抑制剂来预防和治疗应激性消化道黏膜病变和出血。⑦TPN营养支持，纠正负氮平衡，增强抵抗力。

　　针对胰腺炎的感染问题，以前对于SAP行早期手术治疗，认为可以减少毒素吸收及引流胰周渗液控制感染，但是SAP患者早期很少合并严重感染，本组病例中早期并发感染者仅3例，为胆源性胰腺炎，经非手术治疗痊愈后行择期手术发现，除质地较硬外，无胰腺感染及坏死，坏死组织可以完全吸收。因此SAP早期清除无感染的坏死组织，对改善临床症状是无益的，有时可继发或加重胰腺感染，增加病死率[5]。胰腺坏死组织继发感染是急性重症胰腺炎主要死亡原因之一，主要是由肠道菌群移位所致。本组中有10例胰腺坏死组织继发感染，较文献报道低[6]。早期预防性应用抗生素可降低胰腺坏死组织继发感染的发生率，选用抗生素应注意能通过血胰屏障，在胰腺组织内特别是坏死组织中达到有效的浓度，能有效抑制引起胰腺感染的常见菌群[7]。不主张早期应用广谱抗生素以预防感染。重症急性胰腺炎患者后期可继发真菌感染，应重视并积极防治。

　　【参考文献】

　　[1] 吴在德.外科学.5版.北京:人民卫生出版社，2001：648-653.

　　[2] Nordback I, Sand J, Saaristo R, et al. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis-a single-center randomized study. J Gastrointest Surg,2001,5(2):113-118.

　　[3] Hartwig W, Werner J, Müller CA, et al. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(4):429-435.

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　　[5] Uhl W, Vogel R, Büchler MW. Surgical therapy of severe acute pancreatitis. Schweiz Med Wochenschr,1997,127(19):805-811.

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　　[7] Ho HS, Frey CF. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch Surg, 1997,132:487-492