腹腔镜与开放无张力疝修补术的临床疗效比较

　　作者：刘德伟,吴礼武,袁庆培　　作者单位：511340 广东，增城市新塘医院外一科

　　【摘要】 目的 分析比较我院腹腔镜与开放手术在成人无张力疝修补术的临床疗效。方法 回顾分析60例腹腔镜成人疝修补术与50例开放手术的临床资料。结果 平均手术时间、并发症发生率、住院费用和短期复发比较，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。平均出血量、住院时间比较，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜手术具有创伤小、住院时间短、康复快、美容、短期复发率低等优点，疗效较开放手术好，是目前成人腹股沟疝无张力疝修补术的较为理想的术式。

　　【关键词】 腹腔镜,疝修补术,腹股沟疝

　　[Abstract] Objective To comparatively analyze the effect in laparoscopic and open surgery for adults tension-free hernia repair.Methods Retrospectively analyzed 60 cases of adult laparoscopic hernia repair and 50 cases of open surgery.Results The average operating time,the incidence of complications and hospitalization costs and relative short-term relapse were compared with no significant difference(P>0.05).The average amount of bleeding and length of stay were compared significant difference(P<0.05).Conclusion Laparoscopic surgery has less trauma and shorter hospital stay and faster recovery,beauty,low short-term relapse rate，is ideal for the adult inguinal hernia tension-free hernia repair.

　　[Key words] laparoscopy;herniorrhaphy;inguinal hernia

　　我院自2007年8月至2008年6月成功为60例腹股沟疝患者施行了改良经腹腔置补片法，我们称之为改良TAPP术[1]，同期为50例患者施行了开放式无张力疝修补术。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 将110例患者分成两组。其中改良TAPP组60例，其中男52例，女8例;年龄22~74岁，平均53岁。单侧疝55例，双侧疝5例;斜疝50侧，直疝15侧，复发疝2例，复合疝2例;开放组50例，其中男44例，女6例;年龄26~71岁，平均50岁。单侧疝43例，双侧疝7例;斜疝42侧，直疝12侧;复发疝6例。全部患者均采用连续硬膜外麻醉，所有操作均由有经验腹腔镜手术医师完成。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 腹腔镜手术组(改良TAPP术) 脐上缘做10 mm切口，建立气腹，腹压设为14 mm Hg，安置10 mm套管作为腹腔镜观察孔和送入补片之用，两侧腹平脐水平各作一个5 mm戳孔，安置5 mm套管作为操作孔。入镜探查腹腔内脏器确定疝的类型。取头低脚高位。自脐外侧韧带内侧纵向切开腹膜，向内侧游离后腹膜瓣，游离间隙范围约12 cm×10 cm，解剖出耻骨梳韧带、耻骨结节、联合肌腱、腹直肌后鞘等结构，即游离出“耻骨肌孔”[2]薄弱区。斜疝行内环口缝合关闭，直疝疝囊向腹腔内游离外翻构成游离腹膜瓣的一部分，用15 cm×12 cm聚丙烯补片从脐孔套管送入腹腔，镜下将补片平铺于“耻骨肌孔”薄弱区，补片外侧超过内环口约4~5 cm，约达髂前上棘水平，补片内侧部分用钛钉固定于耻骨梳韧带、耻骨结节、联合肌腱、腹直肌等。将游离腹膜瓣覆盖补片，用我科自行研制的腹腔镜疝修补缝合针[3]将补片外侧及游离腹膜瓣外侧缝合2~3针紧紧固定于腹壁起到人工补片腹膜化的效果，空隙处补加钛钉，使游离腹膜、补片、腹壁 三者之间不留间隙，撤气腹结束手术。

　　1.2.2 开放手术组 于精索后方置一块10 cm×5 cm聚丙烯补片，余手术步骤同巴西尼疝修补法。

　　1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS统计软件，用t检验分析两组间差异，率的比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　所有手术均顺利施行，腹腔镜手术组无一例中转。术后并发症主要是血肿4例、神经痛5例、术口感染1例(皮下线头反应引起)。无死亡病例及心肺等重要脏器并发症。对两组病例的手术时间、术中出血、住院时间、并发症发生率、住院费用和短期复发率等指标进行比较，结果见表1。 表1 两组病例的比较结果

　　3 讨论

　　腹股沟疝是普通外科最常见的多发病之一，其治疗是靠手术修补缺损或薄弱的腹横肌。传统的腹股沟疝修补手术无论是加强前壁或加强后壁，均为有张力的缝合，术后疼痛不适症状明显、疝复发率高等缺点，现逐渐为无张力疝修补术所取代。而腹腔镜疝修补术是无张力疝修补术的特殊方式，具有创伤小、美容、恢复快、疝复发率低、可同时发现及处理双侧疝、可较早恢复工作等明显优势[4，5]，已逐渐成为疝修补的主要选择，而改良TAPP术作为结合IPOM术及TAPP术的优点而进行简化操作的一种术式，成为我院腹腔镜疝修补术的首选。从手术时间上来看，腹腔镜组与开放手术组差异不明显，与国内有关报道一致[6]，可能与笔者手术经验有关，但是从统计的时间来看，开展腹腔镜组的早期(前15例)手术时间较长(约60 min)。随着熟练程度的提高，以后手术时间逐渐缩短(约30 min)，多数手术用时较开放手术少，这是腹腔镜手术学习曲线的必然。腹腔镜手术通过解剖“耻骨肌孔”薄弱区，清楚显示Hesselbuch三角、腹股沟管内环口和股环。12 cm×15 cm大小补片能完全覆盖这些容易产生疝的薄弱区域，同开放手术一样，体现了无张力原则。因此，两组手术在并发症发生率和短期复发率上差异没有显著性。由于腹腔镜手术不在手术部位作切口，术中只需分离解剖出“耻骨肌孔”区的重要解剖结构，如耻骨梳韧带、耻骨结节、联合腱等，又避免了分离精索、腹壁下血管等可能造成的副损伤，所以腹腔镜手术对机体创伤小，同时腹腔镜手术在分离过程中，适时使用电凝，基本可以做到“无血”疝修补术，从表1可见，从术中出血量比较，腹腔镜手术具有显著优势。另外，腹腔镜手术对患者的免疫力和内环境的影响小[7，8]，术后康复快、住院时间短，二者比较差异有显著性。从手术费用上比较，二者比较差异无显著性。两组患者均在连续硬膜外麻醉下完成。腹腔镜疝修补术中仅用一次性钛钉固定内侧端补片于耻骨结节、耻骨梳韧带、联合腱，补片外侧及游离腹膜瓣外侧用7号线缝合固定于腹壁，极大地降低了材料费用。腹腔镜在多发疝的治疗上无须增加切口，即可同时在腹腔内完成手术。且腹腔镜在术前诊断单侧疝，术中探查发现对侧存在隐性疝时，可同时手术治疗。而在复发疝的治疗上，腹腔镜无须解剖腹股沟管，游离精索，手术简单易行;而开放手术在解剖腹股沟管，游离精索因粘连和解剖结构变异存在较大困难。腹腔镜手术需要一定的时间和手术例数来完成其学习曲线，不适宜下腹部有手术史的患者，这是其缺陷。腹股沟疝是基层医院的常见病、多发病。笔者认为与开放性无张力疝修补术相比较，腹腔镜疝修补术只要由有经验的腔镜医师完成，是可行的、安全的，今本院所开展的改良TAPP术因操作简易，适合基层医院开展，也可作为开展TAPP、TEP的过渡手术。

　　【参考文献】

　　1 吴礼武，刘德伟，云文耀，等.改良经腹腔置补片法腹腔镜疝修补术.中国内镜杂志，2008，14(4)：443.

　　2 Gilbert AI，Grailam MF，Voigt WJ.Abilayer pacth device for inguinal hermia repair.Hermia，1993，3(9)：161-166.

　　3 吴礼武，杨明威，陈海涛.改制腰麻联合硬膜外麻穿刺针在腹腔镜疝修补中的应用.中国微创外科杂志，2005，5(9)：733.

　　4 刘礼国.最新成人腹腔镜手术彩色图解.北京：人民卫生出版社，2005，244-253.

　　5 MA DY，Liang J.Experience of transinguinal hermia atonic herniorrhaphy maethod by laparascope.China Journal of Endoscopy，2006，12(4)：391-392.

　　6 葛茂军，黄建平，朱庭芳，等.腹腔镜与开放式无张力疝修补术的疗效探讨.腹腔镜外科杂志，2006，11(2)：111-112.

　　7 曹铭辉，陈亚进，张红卫，等.腹腔镜肝切除术患者细胞免疫功能的变化.中华麻醉学杂志，2004，24(10)：751-753.

　　8 卢炎，顾大镛，朱荣旋，等.腹腔镜手术对老人体液免疫功能的影响.中国临床医学，2000，7(1)：42-43.