腹腔镜与开腹阑尾切除术的比较分析

　　作者：侯森,时永　　作者单位：许昌市中心医院，河南 许昌，461000

　　【摘要】 目的：分析比较腹腔镜与开腹阑尾切除术(open appendectomy,OA)的临床效果。方法：回顾分析60例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)和同期OA组60例的手术资料，比较两组手术时间、腹腔内其他病变探查率、术后肛门排气时间、术后下床时间、住院费用、术后止痛剂使用、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔残余感染发生率等指标。结果：LA组的腹腔内其他病变探查率、术后肛门排气时间、术后下床时间、术后止痛剂使用、切口感染发生、粘连性肠梗阻、腹腔残余感染情况与OA组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。手术时间、住院费用两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：LA与OA相比具有创伤小、恢复快、住院时间短、美容等优点。在无禁忌证的情况下，可推荐患者行LA。

　　【关键词】 阑尾炎,腹腔镜术,阑尾切除术

　　【Abstract】 Objective:To compare and analyze laparoscopic and open appendectomy.Methods:The clinical data of 60 patients who underwent LA and 60 patients underwent OA were analyzed retrospectively.The following data were compared respectively between two groups,such as operation time,exploratory rate of other diseases in peritoneum,time of postoperative anal exsufflation and ambulation,hospitalization expense,the amount of analgesics patients need after operation,the incidence of incision infection,adhesive intestinal obstruction and residual infection in abdominal cavity.Results:The exploratory rate of other diseases in peritoneum,time of postoperative anal exsufflation and ambulation,the amount of analgesics patients need after operation,the incidence of incision infection,adhesive intestinal obstruction and residual infection in abdominal cavity were significantly different between two groups(P<0.01).The difference were not significant in operation time and hospitalization expense(P>0.05).Conclusions:Compared with OA,LA has a lot of advantages,such as less trauma,quicker recovery,shorter hospitalization and better cosmetic effect.If there are no contraindications,LA should be recommended to patients.

　　【Key words】 Appendicitis;Laparoscopy;Appendectomy

　　腹腔镜手术集诊断、治疗为一体，并具有微创的优势。自1983年德国Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)以来，LA以创伤小、痛苦轻、康复快及并发症发生率低等优点逐渐被外科医师和患者认可，并在我国得到广泛开展。2007年3月至10月，我科顺利完成LA 60例，并与同期完成的开腹阑尾切除术(open appendectomy,OA)60例患者的临床资料对比分析，现把结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 120例急性阑尾炎患者中，LA组60例，男21例，女39例，11～78岁，平均35岁;术后病理报告：急性单纯性阑尾炎32例，急性化脓性阑尾炎23例，急性坏疽性阑尾炎5例;其中2例因阑尾粘连严重而中转开腹，1例腹腔镜下诊断为右卵巢肿瘤扭转，而改行腹腔镜右附件切除，1例腹腔镜下诊断为坏疽性胆囊炎，而改行腹腔镜胆囊引流术。OA组共60例，9～72岁，平均40岁;术后病理报告：急性单纯性阑尾炎30例，急性化脓性阑尾炎23例，急性坏疽性阑尾炎7例。两组患者均经病理证实。术前均对患者详细说明所要施行手术的优缺点及可能出现的并发症，根据患者的意愿分为LA组及OA组。

　　1.2 手术方法 LA组：采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉强化麻醉，术前排空膀胱，置导尿管。取脐下缘10mm弧形切口作观察孔。插入气腹针快速充入CO2，气腹压力12～15mm Hg。然后插入10mm Trocar，置入腹腔镜探查腹腔。按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序探查腹腔，明确诊断后取头低足高左倾30°体位，直视下左下腹腋前线平脐做5mm切口为主操作孔，耻骨联合上正中做5mm切口作为副操作孔。先吸净腹腔脓液，顺结肠带找到阑尾，对周围有炎性粘连包裹者以吸引棒拨、推、吸引做钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离。抓钳提起阑尾，帆样张开阑尾系膜，视系膜大小分次采用双极电凝止血。用20可吸收线在体外预置好Roeder结，推结器从主操作孔伸入，套扎阑尾根部一道，同法距此结远端1cm处再套扎第2道。在两结扎线间离断阑尾，残端粘膜以电凝烧灼，残端不作包埋。阑尾根部穿孔无法结扎或结扎不满意者，以20可吸收线间断缝合或8字缝合，必要时以结肠系膜覆盖加固缝合。炎症局限于右下腹者，以少量甲硝唑溶液作右髂窝局部冲洗及盆腔冲洗;对于弥漫性腹膜炎者，以大量温生理盐水及甲硝唑溶液作全腹腔冲洗，变换体位吸净冲洗液。阑尾完整者由主操作孔用分离钳夹住阑尾结扎线，从脐下缘观察孔直视下取出。不完整者置入标本袋(橡皮手套或避孕套制成)内同法取出。脐下缘观察孔以10可吸收线在腹白线处缝合1针。其余两个5mm孔不缝合，皮肤根据患者要求行皮内可吸收线缝合或常规丝线缝合。OA组：采用硬膜外麻醉，由LA组手术人员施术。

　　1.3 观察项目 严格记录患者手术时间、腹腔内其他病变探查率、术后肛门排气时间、术后下床时间、住院费用、术后止痛剂使用、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔残余感染发生率等指标。

　　1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 13.0进行数据处理。所得计量资料以(±s)表示，组间比较采用配对t检验;计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　LA组2例因阑尾粘连严重，分离时动脉出血而中转开腹;1例腹腔镜探查诊断为右卵巢肿瘤扭转，而改行腹腔镜右附件切除术;1例腹腔镜探查诊断为坏疽性胆囊炎，而改行腹腔镜胆囊引流术，余56例均顺利完成LA。术后1例出现切口感染，无出血、肠瘘、残株炎、粘连性肠梗阻等并发症发生。OA组13例发生切口感染，换药后痊愈;2例发生腹腔残余感染，抗炎治疗后痊愈;3例发生粘连性肠梗阻，保守治疗后痊愈。两组患者无术后出血、残株炎、粪瘘等并发症发生。两组观察结果见表1。 表1 两组患者结果比较(±s)组别手术时间

　　3 讨 论

　　微创手术是21世纪外科的主旋律，是传统外科一场深刻的技术革命[1]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜已广泛用于妇科、普外科、泌尿外科等各领域。但LA并不能作为外科治疗阑尾炎的金标准，其推广仍存在一些障碍，除手术医师的观念外，还与很多学者认为LA存在手术操作复杂、时间长、有金属异物残留、费用高及适应证狭窄等不足，与OA相比无明显优势。

　　我们通过比较LA组和OA组的术中、术后情况，认为对于阑尾炎的治疗，LA有以下优点：(1)手术切口小，位置隐蔽，且根据患者的要求采取可吸收线皮内缝合，腹壁几乎不留疤痕，从而吸引了更多的年轻女性患者;视野宽阔，易于寻找阑尾，不受患者肥胖及阑尾位置影响，不需延长切口即可完成异位阑尾切除，可同时探查腹、盆腔其他器官病变，真正体现了其诊断、治疗、微创一体化的优势;(2)行LA时腹壁戳孔小，阑尾从Trocar取出，隔离了切口与阑尾及腹腔渗液的接触，切口感染率与开腹手术相比大大降低;(3)OA受视野限制，对腹腔脓液清除困难且不可靠，对于化脓严重者或坏疽穿孔者有时需放置腹腔引流管，且术后易出现腹腔残余感染，而在腹腔镜下清除脓液则较容易、彻底，能直视下局部冲洗，术后一般无需放置腹腔引流管，且极少出现腹腔残余感染;(4)术后粘连性肠梗阻与局部炎症、手术损伤、切口异物、术后长时间卧床等因素有关，LA手术不直接暴露腹腔，无手术纱布垫接触腹内脏器，且腹腔积液清除彻底，无腹膜缝合，少引流物留置，且LA将手术创伤降到很低的程度，术后患者切口疼痛轻，下床活动早，减少了术后肠粘连的发生。

　　LA亦有以下不足：(1)OA可处理所有的阑尾炎手术，但LA有不少禁忌，如阑尾炎性包块、阑尾周围脓肿、阑尾与邻近脏器广泛粘连、解剖关系不清、阑尾根部类癌或阑尾癌、阑尾根部不能暴露者、有下腹部复杂手术史、重要脏器功能障碍或衰竭、凝血功能异常[2]、不愿接受全麻者;(2)手术时间稍长;(3)费用较高。阑尾系膜血管通常用钛夹、可吸收夹夹闭或超声刀闭合，前者腹内留有金属异物，后两者价格昂贵。

　　目前我们正在作相应的调整，并取得了良好的效果：(1)采用双极电凝止血，既不影响手术效果，又可大大降低手术费用;(2)对不愿接受全麻的患者施行连续硬膜外强化麻醉，取得了良好效果，术中患者无不良反应;(3)通过进修学习，刻苦训练，加强对操作器械的熟练程度，以减少手术时间。

　　综上所述，LA同OA相比具有创伤小、恢复快、住院时间短、美容等优点。目前LA虽不能完全取代OA，但随着LA术式不断完善，技术不断成熟，其用于绝大多数阑尾炎手术是安全可行的，且具有OA无可比拟的优越性，是外科今后发展的趋势。因此，在无LA禁忌证的情况下，可首推LA。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强.微创外科进展及发展战略[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003:913.

　　[2] 谭家驹，孙增勤，甄作均，等.微创外科手术与麻醉[M].北京：科学技术文献出版社，2003:9192.