左右肝管受累的梗阻性黄疸支架治疗

　　作者：田敏　　作者单位：051433 石家庄市，中国人民武装警察部队河北省边防总队教导大队卫生队

　　【摘要】目的 探讨联合应用经皮经肝穿和内镜对左右肝管均受累高位恶性梗阻性黄疸内支架治疗的临床应用价值。方法 25例均为左右肝管均受累高位恶性梗阻性黄疸患者，行经皮穿刺入右侧肝管,充分胆道内外引流后,通过内镜将“Y”型支架的一支植入左肝管、肝总管(有的可能达其下的胆管)，利用右侧的引流通道将“Y”型支架的另一支在左右肝管分叉穿入支架植入右肝管和肝总管。共置入支架25枚，均为自膨式裸支架。结果 25例患者中,手术成功率达100%，3例胰腺癌术后3个月内死于衰竭,2例支架置入后分别于5、7个月复发黄疸,因患者体质较差，进行了单纯的外引流，2个月内死亡。11例支架植入后均在1年内死亡，但未再出现胆管梗阻。支架植入后生存期2.5～26个月(平均11.5个月)。均获得满意的减黄效果。结论 联合应用内镜下和经皮经肝穿内支架治疗左右肝管均受累的高位恶性梗阻性黄疸，是一种安全可靠、疗效确切的姑息性疗法。

　　【关键词】 恶性梗阻性黄疸,内镜下逆行胰胆管造影术,经皮经肝胆管引流术;支架

　　【Abstract】 Objective to investigate the clinical valve of the stent placement via the combination of percutaneous transhepatic puncture and endoscope for the treatment of the lesions involving both left and right hepatic duct with malignant hilar biliary obstructive jaundice.Methods 25 patients with the lesions involving both left and right hepatic duct with malignant hilar biliary obstructive jaundice were treated by both internal and external drainage of biliary duct through percutaneous right hepatic duct puncture. With the help of endoscope, insert one of “Y” shape stents into the left hepatic duct and common hepatic duct (some may reach below it), then through right drainage channel make another one of “Y” shape stents penetrate into the former stent in the junction of left and right hepatic duct, and place it into the right hepatic duct and common hepatic duct. In current study, 25 selfexpandible bare stents were placed.Results The success rate of operation was 100% in all 25 patients, in which 3 cases with pancreatic cancer died of failure 3 months later; 2 cases with recurred jaundice in 5 and 7 months respectively were performed simple drainage, however, they died 2 months later. The survival period was 2.5～26 months (mean 11.5 months), and the therapeutic results were satisfactory.Concolusion The combined application of percutaneous transhepatic puncture and endoscope is a relatively effective palliative therapy for the lesions involving both left and right hepatic duct with malignant hilar biliary obstructive jaundice.

　　【Key words】 malignant obstructive jaundice; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; percutaneous transhepatic puncture; stent

　　梗阻性黄疸多由肿瘤引起,涉及肝门的肿瘤，不外乎胆管本身的肿瘤或肝脏肿瘤，因肝门结构复杂,手术十分困难，因此,经皮经胆道引流术已成为目前姑息性治疗高位恶性梗阻性黄疸的主要手段。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组25例，其中男16例,女9例;年龄47～91岁,平均年龄69.2岁。所有患者术前通过CT和MRI检查及结合临床,诊断为恶性高位胆管梗阻。CT和MRI显示肝内胆管明显扩张,梗阻位于肝门部,左右肝管均受累，并经皮胆道造影与内镜下胆道造影证实梗阻位于左右胆管及肝总管汇合处(图1)。

　　1.2 操作方法

　　(1)支架植入前准备：通过CT和MRI等影像资料充分了解梗阻部位、范围,判断肝内左、右叶胆管扩张程度,拟定穿刺路径及进针深度和角度。常规在右侧腋中线(或腋前线)上，选择适当的位置经皮经肝穿胆道造影,进一步明确肝内胆管扩张情况，然后经穿刺道、右肝管植入内外引流管。在支架置入前先行胆道引流1周左右。当导丝暂时无法通过狭窄段时可先行胆道外引流,待浓缩胆汁排出及炎性水肿减轻后再将导丝送入十二指肠,更换为内外引流。(2)支架的植入：患者通过一段时间引流，一般情况得到明显改善，此时是支架植入的最好时机。取俯卧位，通过引流管进行胆管造影，并且明确梗阻部位及左右肝管分叉以后,再行内支架置入。用一普通单弯造影导管取代引流管，其前端置于十二指肠内，然后通过内镜经十二指肠乳头，将选择好“Y”型支架的一支(长支)植入梗阻的左侧肝管及肝总管(或达远端的胆管)(图2)。支架另一支通过处的标记一定要对准胆管分叉部位，不影响另一支的植入。在这支支架植入过程中，造影导管可能影响支架的植入，可把造影导管退入右肝管内，以减少支架植入的影响;有时内镜植入支架非常困难，可用抓捕器将内镜伸入十二指肠的导丝抓入胆管内，在顺导丝插入导管入胆管，再调整导丝入左肝管，这样植入支架就很容易了。内镜植入支架后，通过引流道内的导管将导丝在左右肝管分叉处(支架另一支植入标记处)，经支架引入十二指肠内，沿导丝将“Y”型支架另一支植入右肝管和肝总管内(或远端胆管)，支架2支在左右肝管分叉以下的胆管内，形成内外重叠(图3)。支架植入后留置外引流管，方便复查。

　　1.3 术后处理

　　术后给予胆管冲洗、抗炎、保肝治疗;患者病情好转,可针对原发肿瘤进行治疗;1周后胆管造影复查胆管无梗阻，即可拔除引流管。术后2周进行血清胆红素水平测定。

　　1.4 统计学分析

　　数据应用SPSS 11.0 软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　25例支架置入全部获得成功,手术成功率达100%。其中4例内镜植入支架时，支架送入过程中无需撤回十二指肠内的导管，但必须在支架释放时撤回导管;19例撤回导管后才能将支架送入;2例不仅导管撤回，还要借助抓捕器材将支架送入。

　　支架植入后未出现严重的并发症和死亡病例。支架植入后均有少量的渗血，无需特殊处理;有2例明显胆管出血，胆管内可见充盈缺损可进行胆管冲洗、止血等治疗。3例胰腺癌术后3个月内死于衰竭,2例支架置入后分别于5、7个月复发黄疸,因患者体质较差，进行了单纯的外引流，2个月内死亡。11例支架植入后均在1年内死亡，但未再出现胆管梗阻。支架植入后生存期2.5～26个月(平均11.5个月)。

　　术后2周复查,胆红素下降,血胆红素术前(346±276)μmol/L，下降为(172±136)μmol/L，较治疗前明显降低(P<0.05)。4周后复查血胆红素基本恢复正常。

　　3 讨论

　　恶性梗阻性黄疸首选手术切除治疗，但手术切除率仅为15%～20%[1]，高位恶性梗阻性黄疸，梗阻已经累及左右肝管，手术几乎是不可能的。肝胆道引流术已成为目前姑息性治疗高位恶性梗阻性黄疸的主要手段，基本被内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)所取代，胆管引流是对梗阻性黄疸的一种姑息性治疗方法,具有操作简捷、患者痛苦小、并发症少、减黄效果显著等优点,配合胆道内支架置入,使恶性梗阻性黄疸患者生存质量明显提高,生存期得到明显延长[2]。一般认为ERCP为无创操作,为解除梗阻性黄疸应首选。但是ERCP成功率较低,特别是高位胆管梗阻的病例。随着介入器材的不断改进和PTCD 技术的成熟,介入治疗高位梗阻性黄疸的成功率接近100%,并发症发生率明显减少且症状轻微[3]。由于肝脏所在位置及解剖特点，左侧肝管穿刺较右侧困难得多，危险性也要较大，增加了出血、胆系感染等并发症的发生,而且分支胆管过于末梢,支架的置入亦难以实施，内镜支架植入成功率又较低。在左右肝管均受累的高位恶性胆管梗阻的支架治疗过程中，2种方法可互补，我们就是同时选择2种方法，并可以通过右侧肝穿引流通道内的导管引导下，可将内镜植入支架困难的病例顺利地将植入。本组只有4例顺利植入支架。

　　高位分型梗阻性黄疸通常由恶性肿瘤引起,本组根据Bismuth 等[4]分型属于肝管互相交通;Ⅲ型:胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管,分为Ⅲa 型和Ⅲb 型;Ⅳ型:胆总管上段梗阻,同时累及双侧肝内二级胆管。本组25例均为Ⅱ型胆总管上段梗阻,左右肝管互不交通，病灶位于三管汇合处,左右肝管分离,但未累及二级肝管。我们认为同时选择2种方法，植入“Y”型支架,支架上端以不超过二级分支开口为宜,这样既不遮挡分支开口,又能达到充分引流的目的。

　　使用引流管对梗阻胆管行外引流或内外引流也可以达到完全退黄的效果,但因引流管内径小,容易发生堵塞、移位和脱落,穿刺部位感染,需要定期更换引流管;单纯外引流时胆汁直接排出体外不能进入肠道,胆汁的肠肝循环被阻断,影响脂肪和脂溶性维生素吸收,肠道的内环境也会发生改变,导致菌群失调。胆管内外引流胆汁可以进入十二指肠,也容易造成逆行感染,诱发胰腺炎和大量肠液丢失。长期携带引流管造成护理困难,生存期也较短[5]。胆管支架孔径大,出现再狭窄的时间相对较长,不用长期带引流管,也防止因内外引流出现的逆行感染,改善患者的生存质量。本组对左右肝管均受累高位恶性梗阻性黄疸患者，进行了支架置，疗效较好，提高了患者的生存质量和生存期。

　　【参考文献】

　　1 Tibble JA , Cairns SR. Role of endoscopic endoprostheses in proximal malignant biliary obstruction. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001,8:118123.

　　2 Hii MW,Gibson RN,Speer AG,et al.Role of radiology in the treatment of malignant hilar biliary strictures 2: 10 years of single institution experience with percutaneous treatment.Australas Radiol,2003,47:393403.

　　3 戴定可,翟仁友,于平.胆管内支架治疗肝门部胆管梗阻.临床放射学杂志,2006,10:949951.

　　4 Bismuth H,Castaing D,Traynor O.Resection or palliation :priority of surgery in the treatment of hilar cancer.World J Surg,1988,12:3947.

　　5 钱晓军,戴定可,翟仁友. 恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析.中华肝胆外科杂志,2004,10:752754