80岁以上老年人外科疾病的围手术期处理

　　作者：朱建平 张宗明 陈以安 李刚 宿砚明 黄庆荣 杨俊雄 袁炯 杨堂斗

　　【关键词】 外科手术,围手术期医护,老年人

　　【摘要】 目的 探讨≥80岁患者外科疾病手术治疗的可行性。 方法 对普外科收治的≥80岁外科手术治疗病人171例进行疾病种类、合并症、治疗方式和治疗效果的分析。 结果 795%(136/171)的病人存在不同类型的合并症;手术并发症发生率404%(69/171)，共69例，123例次：①感染82例次(肺部感染33例次，泌尿系统感染15例次，切口感染16例次，其他18例次)，其中真菌感染15例;②器官功能不全29例次(急性心力衰竭12例次，急性肾功能衰竭8例次，其他9例次); ③其他并发症12例次。手术死亡9例，病死率53%(9/171)。 结论 高龄不是外科疾病的手术禁忌，做好围手术期的处理及合理选择手术方式是治疗成功的关键。

　　【Abstract】　Objective To investigate the feasibility of the operation treatment of surgical disease in the elderly aged 80 and over Methods 171 elderly patients(over 80 years) who underwent operation were studied The types of disease, concomitant disease, management and outcome were discussed Results Of the patients，795%(136/171) had different kinds of concomitant diseases The incidence of surgical operation complication was 404%(69/171). The surgical complications occured in 69 patients for 123 times: ① 82 times of infection(33 times of lung infection, 15 times of urinary infection, 16 times of incision infection, 18 times of other), among them the fungal infection occurred in 15 cases;② 29 times of Organ dysfunction (12 times of acute heart failure,8 times of acute renal failure, 9 times of other); ③ 12 times of the other complications.Nine patients died in the operation with a mortality of 53%(9/171). Conclusions Advanced age is not an operative contraindication for elderly patientsPerfect perioperative management and reasonable choice of surgical operation method are the key to the successful cures.

　　【Subject　words】 Surgical procedures，operative; Perioperative care; Aged

　　随着社会人口老龄化，老年外科疾病的诊治日益受到医学界和社会的重视，手术治疗在一定程度上给病人、家属乃至医务人员增加很大的思想压力，甚至由此延误病情，影响预后，既增加医疗费又提高病死率[1,2]。本文分析≥80岁外科疾病患者171例的临床资料，就围手术期处理、术式选择进行总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本文总结1995年5月至2005年5月经手术治疗的病人171例，男72 例，女99例。年龄80~99岁，平均(862±54)岁，其中≥90岁有11例。急诊病人94例，分别为：急性胆囊炎胆囊结石20例，急性胆管炎胆总管结石17例，急性胰腺炎3例，急性肿瘤性肠梗阻7例，急性非肿瘤性肠梗阻9例，急性胃肠道穿孔8例，急性阑尾炎12例，嵌顿疝18例;平诊病人77例，分别为：腹外疝25例，慢性胆囊炎胆囊结石6例，恶性肿瘤46例。急诊和平诊的全部病人中，恶性肿瘤共53例，包括胃癌8例、结直肠癌28例、胆囊癌2例、胆管癌3例、胰腺癌1例、乳腺癌10例、肝癌1例。

　　全组171例中，136例(795%)有明确的合并症，其中住院期间发现有其他合并症34例。合并症主要包括低蛋白血症104例次，冠心病83例次，高血压79例次，低钾血症69例次，糖尿病41例次，心律不齐35例次，其他还有：慢性支气管炎伴肺气肿、肺炎、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、脑梗死病史、肝硬化等共116例次。

　　1.2 围手术期处理要点

　　1.2.1 术前处理：确定手术治疗后，进行全面的辅助检查和必要的再诊断措施;与病人及其家属进行沟通解释和心理准备，达到良好的配合;及时发现和处理已存在的内稳态紊乱、营养状态评估。

　　1.2.2 术中处理：麻醉的实施与管理，根据病人的具体情况选择不同的麻醉方法;术中监测治疗与护理;意外情况的预防、及时发现并处理。

　　1.2.3 术后处理：生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的及时发现与处理;维持内稳态平衡与良好的营养代谢支持;并发症的防治;继续抗感染药物的预防与治疗，同时防止菌群失调。

　　1.3 具体手术情况 本组传统手术共120例，其中急诊手术76例，平诊手术44例;微创手术共51例，急诊手术18例，平诊手术33例，见表1。表1 171例手术治疗术式

　　2 结果

　　本组171例患者中，急诊手术94例(55%)，平诊手术77例(45%)。采用全麻84 例，全麻联合连续硬膜外麻醉30 例，连续硬膜外麻醉50 例，局部麻醉7例。术中见所有病人均有不同程度的动脉硬化，组织脆，易撕裂，手术过程均顺利，无大出血现象，手术时间35～270 min，平均(116±687) min。

　　本组死亡9例，均为传统开腹手术，病死率53%。术后住外科重症监护病房(SICU)监护治疗91例;术后发生并发症69例(404%)，共123例次，即：①感染82例次：肺部感染33例次，泌尿系统感染15例次，切口感染及脂肪液化16例次，切口裂开2例次，腹腔残余感染9例次，胸腔积液7例次，所有术后感染病人中，霉菌感染15例。②继发器官功能不全或衰竭29例次：急性心力衰竭12例次，急性肾功能衰竭8例次，一过性精神异常6例次，消化道出血2例次，胃排空障碍1例次。③其他并发症12例次：误吸2例次，褥疮2例次，胆漏1例次，脑梗死5例次，下肢深静脉血栓形成2例次。其中32例(187%)病人同时存在2~4种并发症：2种者16例，3种者10例，4种者6例。

　　104例存在低蛋白血症性营养不良，在胃肠功能恢复后均尽早给予肠内营养，否则给予全合一全肠外营养(TPN)，热量：1255 kJ/(kg?d)，糖脂双能源供给热量，脂肪乳剂提供总热量的30%～50%，热∶氮比为 150∶1，有52例采用精氨酸强化TPN，25例采用TPN+重组人生长激素(rhGH，8 U/d)+谷氨酰胺(Gln，135 g/d)，且不同程度给予血浆或白蛋白强化治疗。

　　3 讨论

　　≥80岁病人合并症多，身体一般情况差，均有不同程度的蛋白质营养不良，大部分病人发病急，病情变化快，急诊住院病人往往具有较明确的急诊手术指征[3]，而且有较高的并发症发生率和病死率[4]。我们在充分合理的围手术期处理，严密的术后监护治疗保障下，积极配合适当的手术治疗，大部分病人顺利度过围手术期[5]。本文全部病人的手术并发症发生率为404%，病死率为53%，体会到≥80岁病人围手术期要时刻关注以下主要问题的处理。

　　3.1 重要器官的合并症 术前必须全面了解病人的全身情况和主要疾病的局部情况及其对全身的影响。≥80岁老年人合并症多，本组病人中有合并症的比例高达795%。急诊病人多数有内环境紊乱和多脏器功能不全或功能储备不足，心脑血管疾病的发生率也很高[1]，大部分与动脉硬化供血不足以及感染内毒素有关，要注意器官功能维护，还要避免因药物引起脏器功能的进一步损害。老年人使用全麻后，苏醒期往往延迟，这与老年人排泄缓慢有关，在此期间特别容易发生舌根后坠、分泌物堵塞，容易导致误吸和造成呼吸、心跳骤停等意外事件的发生。联合使用“全麻+硬膜外”麻醉能达到优势互补和减少各自的缺点[6]。

　　3.2 营养支持、水电解质、内分泌代谢问题 营养不良病人对手术耐受力明显降低，为增强病人的抗病能力和维持血浆胶体渗透压，要特别注意强化营养支持治疗[7，8]。营养不良者应首先选择增加肠内营养。但在限定的术前准备期，满足不了，可再进行强化肠外营养。

　　维护胃肠道的屏障功能，避免肠道细菌内毒素移位。加用rhGH和Gln能明显促进高龄病人的术后康复[8]，对严重动脉硬化高脂血症、水电解质严重失衡等病人暂不用脂肪乳剂，以免加重代谢紊乱。

　　急诊病人的低钾血症和高血糖高渗综合征常使病情复杂化，要特别注意钾离子补充，此类病人术后早期即可能出现低血钾。对于一般低钾血症病人我们在术前、术中持续补钾，术后当日即开始补钾和监测血钾水平，等到术后2~3 d才考虑补钾，为时太晚。

　　部分急性病病人可能存在皮质类固醇不足[9]，需要补充以提高其应激反应的能力，如重症胆管炎病人术中、术后给予10~20 mg氟米松，疗效较肯定。

　　3.3 治疗和预防感染 ≥80岁老年人感染的临床表现很不典型，局部症状可以缺如。再由于基础病及手术的干扰，有时感染演变到相当严重阶段才被发现。因此术前、术后特别要仔细检查，除基础病所引起的一定范围内的感染外，更要注意主要脏器的合并感染，尤其是术后放置尿管、胃管、气管插管或气管切开的情况下。

　　对病史长、长期使用广谱抗生素、住ICU或合并糖尿病的病人除了注意条件致病菌感染外更要警惕霉菌感染[10，11]。对病情已趋平稳者，再次出现难以控制的血糖升高，多提示有新的应激情况出现，大多数为新发感染或病情再次加重，应注意寻找病灶及时处理。

　　3.4 手术治疗的微创化 微创外科治疗具有创伤小、失血少、痛苦轻、恢复快等特点，特别是其引起的全身炎症反应最轻。本组病人采用现代微创外科治疗技术51例，无死亡，所有病人恢复良好。对≥80岁病人提倡微创外科手术治疗[12 ，13 ]，既保证疗效，又可进一步降低并发症发生率和病死率。

　　3.5 重视监护和多科室合作治疗 在整个围手术期，外科、麻醉科、ICU、内科等要精诚配合，因此类病人不同于普通病人，病情随时会突然变化而需要及时再检查和调整治疗。≥80岁病人的术后并发症常危及生命。要重视监护治疗的重要性[14]，及时发现和治疗器官功能不全、内环境紊乱和其他并发症等，及时处理各种异常情况，创造条件使病人顺利度过围手术危险期。

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