分化型峡部甲状腺癌12例外科治疗体会

　　作者：余书勇，吴维敏 作者单位：(海南省海口市解放军187中心医院普通外科，海南 海口　571159)

　　【摘要】 目的：分析总结分化型峡部甲状腺癌的外科手术治疗经验。方法：对2004年9月～2010年9月我院收治的12例分化型峡部甲状腺癌患者采用外科手术治疗，并对其进行随访。结果：本研究组手术后未出现死亡病例.术后暂时性低钙血症1例，占8.34%，无声音嘶哑病例。术中术后病理切片检查见，乳头状癌11例，占91.66% ;滤泡状癌1例。占8.34%。所有患者均获得随访，随访3个月～5年，至今未出现死亡病例。结论：对于分化型峡部甲状腺癌，手术治疗效果良好。双侧甲状腺全切除+Ⅵ区淋巴结清扫是分化型峡部甲状腺的手术方式。

　　【关键词】 峡部甲状腺癌 分化型甲状腺癌 外科治疗

　　甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，且发病率有逐年上升的趋势，甲状腺癌术前确诊率偏低，对于分化型峡部甲状腺癌临床上较少见，但甲状腺峡部肿瘤中分化型甲状腺癌的发病率并不低，目前对其外科治疗手术方式的选择，切除腺体范围大小仍有分歧。我院自2004年9月～2010年9月共收治双侧甲状腺癌患者12例，现就其临床特点以及外科治疗方式的选择及并发症的预防进行分析。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　12例分化型峡部甲状腺癌患者中，男性7例，女性5例，年龄23～68岁，中位年龄31.2岁;发现甲状腺肿块时间1 d～12 年;合并甲亢症状2例，因颈部发现肿块就诊11例，无症状体检发现1例。所有患者均经B超检查，术前超声单发峡部甲状腺结节5例，还发现双侧甲状腺多发结节6例，峡部结节最大3.0 cm，最小1.2 cm,12例中超声呈囊实性8例，实性4例。2例术前针刺细胞学检查明确诊断2例。

　　1.2　方法

　　12例患者均在全麻下行手术(手术常规全程暴露双侧喉返神经，规范行甲状腺双侧叶+峡部全切除，保留甲状旁腺，清扫颈血管鞘周围、甲状软骨以下直至锁骨水平、颈总动脉内侧、喉返神经周围的淋巴及脂肪组织，清扫胸骨切迹上气管前所有淋巴脂肪组织)治疗术前穿刺病理明确诊断2例直接行双侧甲状腺全切除术+Ⅵ区淋巴结清扫术;9例患者术中冰冻病理为甲状腺癌行双侧甲状腺全切除术+Ⅵ区淋巴结清扫术;1例患者术中冰冻未能明确诊断，首次手术给予峡部以及双侧腺体部分切除，给予术后第4天常规石蜡切片结果证实为甲状腺癌后给予行二次手术(双侧甲状腺全切除术+Ⅵ区淋巴结清扫术)。

　　2　结果

　　术中术后病理切片检查见，乳头状癌11例，占91.66% ;滤泡状癌1例.占8.34%。病理报告突破腺体包膜外癌肿为11例，占91.66%，腺内型癌1例，占8.34%。Ⅵ区淋巴结检出最少4枚，最多达26枚，检出率平均9枚/例，淋巴结转移阳性率为58.8%(7/12)，术后暂时性低钙血症1例，占8.34%(术后3周逐渐恢复正常)，无声音嘶哑病例，无乳糜瘘病例，无死亡病例。全部患者术后切口I期愈合。术后所有患者进行左甲状腺素抑制治疗监测TSH0.01 mIU/mL，术后有9例患者接受了放射性碘131治疗。术后12例患者均获门诊随访，无局部复发、转移病例，无死亡病例。

　　3　讨论

　　分化型甲状腺癌作为内分泌最常见的肿瘤，近年来有关报道，有发病率上升趋势，而相关分化型峡部甲状腺癌临床上报道较少，但是发病率占分化型甲状腺肿瘤并不低，卞伟[1]等报道峡部甲状腺癌占据甲状腺肿瘤发病率高达61%。分化型峡部甲状腺癌外科治疗方式的选择至今仍存在争议，争论的焦点是甲状腺切除的范围和是否行颈淋巴结清扫术，有的学者主张行峡部单纯切除，保留左右腺体[1]。国内不少学者主张行甲状腺近全切除术 ，理由是：保持一定甲状腺功能，不易发生永久性甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤，与全甲状腺切除术的远期疗效相比并无统计学意义(P>0.05)[2]。

　　分化型峡部甲状腺癌的临床特点：甲状腺峡部位于甲状腺左右叶之间，腺体组织在此变薄、变窄.位置相对表浅，向后紧贴气管前壁。当峡部出现肿瘤时，早期症状极为明显，有利于肿瘤的早发现、早治疗。颈部正中发现包块后查体以及超声证实包块排除甲状舌管囊肿等疾病而来源于甲状腺后，及早行甲状腺包块穿刺活检，必要时给予手术治疗。峡部甲状腺组织相对较薄，峡部出现结节后极易突破甲状腺峡部包膜向外浸润生长，成为腺外型甲状腺癌。根据峡部甲状腺癌多为腺外型甲状腺癌，这一特点决定了，峡部分化型甲状腺手术方式以及术后治疗选择[3]。

　　分化型峡部甲状腺癌手术切除范围：对局限于一侧腺叶的甲状腺癌，国外学者亦多主张行双侧甲状腺全切除术[4] ，双侧甲状腺全切除术后可降低术后复发和再手术的风险[5] 。分化型甲状腺癌多为多中心病灶，残留部分腺体可能残留癌组织，且腺体内的微小残留病灶会进一步去分化和(或)成为远处转移灶的来源。由于分化型峡部甲状腺癌多为腺外型癌肿，术后可能会接受放射性碘131治疗，双侧甲状腺全切除术能为手术后的放射性碘131治疗创造良好条件[5]。本组病例病理报告突破腺体包膜外癌肿为11例，占91.66%，腺内型癌1例，占8.34%。我们主张对于分化型峡部甲状腺癌主张行双侧腺叶+峡部全切术。

　　分化型峡部甲状腺癌Ⅵ区淋巴结清扫的问题：甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌的8O%，其颈淋巴结转移率高而且有明显的区域转移倾向，但转移率与原发肿瘤大小无关。文献报道首次治疗时即有60.9%患者发生颈淋巴结转移[6] 。李树玲等[7] 报道甲状腺乳头状癌淋巴结转移率高达83.3%，即使临床未触及淋巴结者(cN0PTC)，仍有46% ～72% 的隐匿性淋巴结转移。本组12例患者Ⅵ区淋巴结检出最少4枚，最多达26枚，检出率平均9枚/例，淋巴结转移阳性率为58.8%(7/12)，原发灶根治加同侧Ⅵ 区淋巴结清扫是治疗甲状腺乳头状癌(cN0 PTC)的一种值得推荐的术式。Bhattacharyya[8] 认为，此术式在不造成额外损伤的基础上超越了单纯原发灶的治疗，具有前哨淋巴结活检的意义，还可避免再次颈淋巴结清扫时对喉返神经及甲状旁腺的损伤。同地认为Ⅵ区是淋巴结转移的首要部位，与原发灶同时清除后术后颈部转移率并不高的原因可能是阻断了其向颈侧区转移的缘故。本组12例Ⅵ区淋巴结转移阳性率58.8%明显超过清扫出的淋巴结数的2/3，有清扫意义，况且在书中全层显露喉返神经以及保护甲状旁腺的情况下，并且没有因为Ⅵ区淋巴结清扫出现过多的并发症。Ⅵ区淋巴结清扫应注意避免出现损伤异位的胸腺组织，以及术中注意结扎淋巴管，特别是左侧的胸导管，避免术后出现淋巴瘘。

　　分化型峡部甲状腺癌多为腺外型甲状腺癌，并有多数患者出现Ⅵ区淋巴结转移，属于术后转移复发高危人群，因此术后左甲状腺素严格抑制治疗，将TSH抑制在较低水平，以及选择性放射性碘131治疗也是术后控制病情的关键。

　　【参考文献】

　　1　卞伟，周小红，胡开明，等.早期峡部甲状腺癌的技术改进(附10例报告)[J].重庆医学 ,2001,30(3)：246-247.

　　2　莫立根，曾先捷，杨荣宁.双侧甲状腺癌外科治疗的术式选择[J].四川肿瘤防治，2003,16(2)：76-78.

　　3　石磊，陈平，何春兰，等.分化型甲状腺癌初次手术方式的探讨(附103例分析)[J].实用临床医药杂志，2008,12,52-53.

　　4　Eroglu A，Unal M，Kocaoglu H.Total thyroidectomy for diferentiated thyroid carcinoma：primary and secondary operations[J].Eur J Surg Oncol,1998,24(4)：283-287.

　　5　刘春萍，明洁，石岚，等.分化型甲状腺癌手术治疗方法的探讨[J].中国普通外科杂志，2008，l7(5)：409-411.

　　6　李树玲，刘经祖，李树良，等. 甲状腺乳头状腺癌551例外科治疗远期疗效观察[J].中国肿瘤临床，1992,19(1)：5-10.

　　7　陈福进，李秋梨，曾宗渊，等.分化型甲状腺癌的治疗及影响复发的因素分析[J].癌症，2004,23(11)：1311-1316.

　　8　Bhttacharyya N.Surgical treatment of cervical nodalmetastases in patients with papillary thyroid[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(10)：1101-1104.