痔上黏膜环行切除术两种荷包缝合法的疗效对比

　　作者：王爱磊,张汝一　　作者单位：贵阳医学院附院 肛肠外科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 黏膜环形切除术,缝合技术,治疗结果

　　自1998年Longo等[1]首先开展痔上黏膜环行切除术(PPH)以来，对于以内痔脱垂为主的Ⅲ、Ⅳ度痔, 采用PPH手术已为大家所认同[2]，但不同的手术方法的近、远期疗效存在差别，对100例Ⅲ、Ⅳ度痔患者施行PPH手术，采用两种不同荷包缝合方法，比较近期疗效及随访1年后的临床资料，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 对象 参照中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治暂行标准》分类法，选择Ⅲ、Ⅳ度患者100例。随机分为双荷包组和单荷包组，各50例。双荷包组：男26例，女24例，年龄25～64岁，中位年龄40岁;Ⅲ度30例，Ⅳ度20例。单荷包组：男25例，女25例，年龄23～67岁，中位年龄42岁;Ⅲ度32例，Ⅳ度18例。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义，P>0.05。

　　1.2 器械 采用美国强生公司的痔疮环切吻合器(PPH03)，包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33) 和带线器(ST100)，均为PPH手术特制。

　　1.3 手术方法 术晨清洁灌肠，采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位，暴露肛门，常规PVP会阴皮肤及直肠腔内消毒(女性患者阴道内消毒)，常规直肠指检及肛门镜检查，肛管扩张器内芯缓慢扩肛，放人CAD 33，取出内芯。双荷包组：在齿线上3～4 cm处用7号丝线自(膝胸位)3点处开始顺时针沿直肠黏膜下层做1个荷包缝合，然后在第1个荷包下方1～2 cm自(膝胸位)9点处顺时针做第2个荷包缝合;对脱垂不对称的患者，第2个荷包位置可适当向下，将部分脱垂严重的痔核上部包括在内。单荷包组：在齿状线上方3 cm处作荷包缝合，经CAD 33将张开到最大限度的PPH吻合器(HCS 33)头端插人到荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结，用持线器(ST100)经吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进人吻合器套管内，收紧吻合器至安全仓，打开保险装置并击发，压迫20 s;将吻合器逆时针方向打开取出，仔细检查吻合部位，如有活动性出血用1号丝线缝扎止血，并在膝胸位3,7,11点处常规“8”字缝扎1针。术后予抗炎、对症治疗及半流质饮食。

　　1.4 观察内容 (1)近期疗效指标：手术时间、术中出血、痔核回缩、肛缘水肿、术后应用止痛药例数及术后出血。(2)术后随访资料：术后1年门诊随访，进行肛门指诊及肛门镜检查，同时记录患者的临床症状，包括便血、痔脱垂、肛周瘙痒、肛门失禁及疼痛、肛门狭窄及促便感等。

　　1.6 统计学处理 将病例资料用Microsoft excel软件建立数据库, 统计分析采用SPSS 11.5统计软件包，分类变量间的比较应用χ2检验，连续变量以x±s表示，连续变量间的比较应用t检验，以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。

　　2 结果

　　100例患者手术均为同一手术组完成，并均在术后12个月时门诊随访，两组患者随访率100%。双荷包组手术时间较单荷包组长(P<0.05)，痔核回缩、肛缘水肿，术后随访痔脱垂及肛门瘙痒等方面明显优于单荷包组(P<0.05);术中出血、术后应用止痛药例数、术后出血，术后随访便血、疼痛、肛门皮赘、肛门狭窄及促便感等两组比较无显著性差异(P>0.05)。见表1，2。表1 两组近期疗效比较表2 两组术后1年随访临床资料比较

　　3 讨论

　　传统观点认为，痔系直肠末端或肛管的静脉丛由于各种原因发生扩大、曲张而形成的静脉团。Thomson于1975年首次提出痔的新概念:痔是直肠下端的唇状肉赘(亦称肛垫)，是每个人皆有的正常结构。肛垫是指齿线上1.5～2.0 cm的3个柔软的血管性衬垫，具有重要的生理功能。肛垫内的动静脉吻合管随腹压、体位及排便的变化而开闭，通过调节肛垫内供血量和肛垫体积来协助括约肌保证肛门的正常闭合;肛垫的上皮具有丰富的感觉神经末梢，对直肠内容物性质有精细的辨别力;肛垫内的Treitz肌呈网络状缠绕痔静脉丛，构成一支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上，起到防止肛垫滑脱的作用。目前多数学者认为肛垫是直肠正常解剖的一部分，只有当合并有脱垂、出血、疼痛时，才能称为痔。这一理论为痔的治疗提供了新的途径，并以此为理论基础，促成了PPH手术的发明与推广。

　　PPH是利用特制的痔切除吻合器，环形切除痔上黏膜和黏膜下层组织、同时对远、近段黏膜进行吻合治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的新手术方法。PPH与MilliganMorgan手术的本质区别在于它并没有切除痔组织，而是环形切除了齿状线上2 cm以内、2～3 cm宽的黏膜及黏膜下组织，悬吊了脱垂的肛垫;同时阻断了痔动脉的血供使其逐渐萎缩，以此来达到缓解症状的目的。

　　PPH手术的核心步骤是黏膜下荷包缝合，它将直接影响到黏膜环切割的完整性、切割肠壁的深浅、切割黏膜的多少、切割线的高度和肛垫提吊的效果[3]。国内报告PPH主要采用单荷包、单荷包加对侧牵引线、双荷包三种缝合方式，无论是选择单荷包或双荷包，都以追求切除一个均匀的、宽的黏膜环为目的，以求将肛垫整体提升、上移，悬吊在肛管、直肠下端[4]。傅传刚等[5]报道单荷包切除直肠黏膜环平均宽度在1.5 cm左右，小于理论宽度，对肛垫的提升作用有限。

　　对100例重度痔患者的手术时间、术中出血、痔核回缩、肛缘水肿、术后应用止痛药例数及术后出血等方面进行观察，比较单荷包缝合法与双荷包缝合法的近期疗效，两组术中吻合口出现渗血或活动性出血的部位多为截石位3、7、11点处，缝扎便能彻底止血。单荷包缝合由于仅进行一次缝合，故手术时间短，但切除直肠黏膜环窄，进人吻合器钉仓中的组织少，痔核回缩效果差，且术后肛缘水肿发生多。双荷包缝合正好相反，多一道荷包缝合，手术时间略长，但是切除直肠黏膜环宽，进入吻合器钉仓中的组织多，痔核回缩效果好，往往拔出吻合器，痔核立刻回缩，术后肛缘水肿发生相对较少。术中进行荷包缝合时严格掌握缝合技巧，注意缝合的深度、进针频度，并且保证针线均匀一致，故两组术中出血无差异;由于术中止血牢靠，两组术后出血也无差异;两组吻合口均在齿状线以上，故术后疼痛无差异。

　　对100名患者进行了术后随访，随访资料包括便血、痔脱垂、肛门瘙痒及疼痛、肛门失禁、肛门狭窄及促便感等，双荷包组在痔脱垂、肛门瘙痒等方面明显优于单荷包组，表明双荷包缝合可以使肛垫悬吊更佳，可明显减少术后远期的痔脱垂复发，并可以明显减少肛门瘙痒不适的出现。针对术后肛门皮赘两组均有一定的发生率，可以同时进行皮赘切除加以解决。两组均未出现肛门疼痛、肛门狭窄、便血，促便感发生率均不高，进一步表明了PPH手术在治疗重度痔的可靠性。

　　资料显示，双荷包法与单荷包法相比有更多的优点。单荷包缝合时可能发生遗漏，致使荷包缝合不完整，双荷包法可以弥补这一缺憾，使切除的黏膜环更均匀;双荷包第2次缝合位置较低，吻合口的位置靠近齿状线，使肛垫悬吊点更佳;双荷包缝合双侧提拉，悬吊更均匀，并尽可能多的牵拉黏膜。故认为应用PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期痔采用双荷包法近、远期疗效更佳。

　　【参考文献】

　　[1]Longo A. Treatment of haemorrhoid disease by reduction of mucosa and haemorrhoid- al prolapse with a circular suturing device: a new precedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome. 1998.

　　[2]Domenico Palimento MD, Marcello Picchio MD. Stapled and open hemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results[J].World J. Surg, 2003(27):203-207.

　　[3]洪楚原.浅谈吻合器痔上黏膜环切术治疗痔病.广东医学,2001(22):1091-1092.

　　[4]Ashraf S，Srivastava P，Hershman MJ.Stapled haemorrhoidectamy：a novel procedure [J].Hosp Med，2003(9)：526.

　　[5]傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志，2001(21):653-655