侧方淋巴结清扫在低位直肠癌术中的应用价值

　　作者：陈荣海,杨进华,何国永　　作者单位：525248 广东省高州市分界医院外科(陈荣海);广东省高州市中医院普通外科(杨进华、何国永)

　　【摘要】目的 探讨侧方淋巴结清扫应用于低位直肠癌的临床价值。方法 对低位直肠癌45例患者按2∶1随机分为侧方清扫组30例行直肠癌扩大根治术(包括上方、侧方淋巴结清扫)，传统清扫组15例行传统直肠癌根治术。结果 侧方清扫组发生侧方淋巴结转移7例，转移率23.3%，低分化腺癌及黏液腺癌发生侧方淋巴结转移的转移率比高、中分化腺癌高差异有统计学意义(P<0.05)，2组手术时间、失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，但侧方清扫组3年生存率明显高于传统清扫组。结论 对低位直肠癌行侧方淋巴结清扫可降低盆腔复发，改善患者的生存质量，提高生存率，具有临床应用价值。

　　【关键词】 低位直肠癌,侧方淋巴结清扫,价值

　　直肠癌患者行侧方淋巴结清扫术可明显降低术后的盆腔局部复发率[1-6]。因此，侧方淋巴结的清扫对保证低位直肠癌根治效果至关重要。笔者对低位直肠癌30例患者实施侧方淋巴结清扫，并与传统根治术式进行比较，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1999年1月至2007年1月，实施根治术的低位直肠癌患者45例，并按2∶1随机分为2组，侧方清扫组30例，行直肠癌扩大根治术(包括上方、侧方淋巴结清扫)，其中男21例，女9例;年龄27～71岁;病理学检查：高分化腺癌8例，中分化腺癌13例，低分化腺癌8例，黏液腺癌1例。传统清扫组15例，行传统的直肠癌根治术(不作侧方淋巴结清扫)，其中男10例，女5例;年龄30～69岁;病理学检查：高分化腺癌3例，中分化腺癌6例，低分化腺癌5例，黏液腺癌1例。

　　1.2 手术方法 (1)侧方清扫组30例进展期直肠癌均施行扩大根治术，手术清扫淋巴结的范围：①上方淋巴结清扫包括肠系膜下动脉根部淋巴结，肠系膜下动脉周围淋巴结，痔以上动脉周围淋巴结及肠旁淋巴结;②侧方淋巴结清扫包括肠系膜下动脉根部水平以下的腹主动脉及下腔静脉周围淋巴结，髂总动脉、髂内动脉、静脉周围淋巴结，闭孔淋巴结及痔中动脉周围淋巴结;③部分侧方淋巴结清扫包括髂外动脉周围淋巴结及腹股沟深组淋巴结。(2)传统清扫组15例淋巴结清扫范围为：上方淋巴结清扫同侧方清扫组，但不进行侧方淋巴结清扫。

　　1.3 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 侧方淋巴结转移率 侧方清扫组30例中发生侧方转移7例，转移率23.3%。侧方转移主要部位：闭孔淋巴结5例，髂内、外动脉周围淋巴结各1例。

　　2.2 病理类型与侧方转移的关系 侧方清扫组高、中分化腺癌21例，发生侧方转移2例，转移率9.5%;而低分化腺癌及黏液腺癌9例中发生侧方转移5例，转移率55.6%，2者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 2组手术时间、失血量比较 2组手术时间、失血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　表1 2组患者手术时间、失血量比较(略)

　　注：与传统清扫组比较，P<0.05，#P<0.01

　　2.4 随访及生存情况 随访方式为电话咨询、书信联系、上门随访和回院复查等方式，随访时间2个月～7年。侧方清扫组30例中随访29例，随访率96.7%，1例因迁居外地而失访;3年生存23例，生存率76.7%(23/30)(其中侧方转移7例患者中无失访病例，随访率100%;术后生存≥3年4例，3年生存率57.1%;生存>1年1例，其余2例中死于局部复发1例，死于肝转移1例)。传统清扫组15例中随访率100%， 3年生存8例，生存率53.33%(8/15);2组3年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　直肠癌的淋巴回流除了向上以外，还可向侧方转移，侧方淋巴转移率15.2%～24.1%[1-3]。欧美学者报道侧方淋巴结转移率较低，日本学者报道则较高，超过12%～16%[4-5]。原因可能是欧美患者体形多数较肥胖，清扫难度大，所以造成淋巴结清扫阳性率较低，生存率改善不够明显，故欧美国家不推荐常规使用。而日本学者则认为低位直肠癌的侧方淋巴转移率较高，清扫肠系膜下动脉以下的腹主动脉、腔静脉周围淋巴结，髂血管周围淋巴结，清扫闭孔周围淋巴结清扫阳性率达12%～23.9%，进行侧方清扫的直肠癌5年生存率提高5%～12%，值得进行侧方淋巴清扫[4]。但国内部分学者认为不必常规进行对侧方淋巴结清扫，主要依据是：(1)侧方清扫淋巴结阳性率低，多数报道10%～23.9%;(2)生存率改善不明显，部分生存率改变是由扩大清扫后造成的分期位移造成的;(3)侧方清扫手术时间延长、手术风险增大、手术后并发症发生率增高、手术费用增加;(4)无前瞻性随机分组的研究，多为单组、回顾性分析。我科认为侧方淋巴清扫对于一些的患者是有价值的，至于哪些患者需要侧方淋巴结清扫值得探讨，或者通过采用前哨淋巴结检测、帮助确定需要进行侧方淋巴清扫的方法效果更佳。

　　侧方淋巴结转移途径为低位直肠癌及肛管癌的主要转移途径，下方途径仅为肛管癌的转移途径。国内有报告以此规律进行直肠癌的扩大根治手术至今已20余年，收到了比较良好的临床效果，明显提高了生存率[6]。本资料显示侧方淋巴结转移率为23.3%，尤其是闭孔淋巴结转移率占侧方转移的71.4%，故笔者认为对低位直肠癌应进行侧方淋巴结清扫，否则将残留转移的淋巴结，一旦癌组织残留或者局部复发很难再有治愈的机会。

　　本资料结果表明侧方淋巴结转移与许多临床病理因素有关，其中低分化腺癌及黏液腺癌发生侧方淋巴结转移的转移率与高、中分化腺癌比较差异有统计学意义(P<0.05)，如此部分患者不进行侧方侧方淋巴结清扫，残留转移的淋巴结就将成为术后盆腔复发的主要因素,说明侧方淋巴结清扫是必要的。有文献报道[6]，侧方清扫明显降低患者盆腔复发率，也支持侧方清扫的必要性及重要性。同时，侧方清扫有助于了解低位直肠癌的转移范围，对预后的评估及指导术后进一步治疗都是非常有益的。虽然侧方淋巴结超出了直肠固有筋膜的范围，其转移意味着直肠癌已发生了远处转移，故有学者对侧方清扫能否提高生存率提出质凝。但本组资料显示3年生存率侧方清扫组明显高于传统清扫组，但5年生存率能否提高，有待临床进一步随访。

　　低位直肠癌除上方淋巴结清扫外，还应行侧方清扫才能降低患者淋巴转移的残留，从而降低盆腔复发率，提高生存率，对改善患者的预后具有重要意义。尽管侧方淋巴结清扫对直肠癌远期生存率还不很确切，存在着争议，而且存在手术时间长、手术失血量多等缺点，但笔者认为对适当病例进行侧方淋巴结清扫是必要的，侧方淋巴结清扫可通过降低盆腔复发明显改善患者的生存质量[6]，更准确地评估预后和指导术后辅助治疗，笔者相信随着侧方淋巴结清扫研究观察病例的不断增加，其侧方淋巴结清扫在低位直肠癌术中的应用价值将进一步得到证实，值得进一步继续探索研究。

　　【参考文献】

　　1 刘宝善，燕锦，左明，等.直肠癌侧方淋巴结清扫的效果分析.中华外科杂志，2004，42：908910.

　　2 万远廉,潘义生,刘玉村,等.中下段直肠癌盆腔侧方淋巴转移情况与转旧.中华胃肠外科杂志，2004，7：104106.

　　3 李建国，韩明瑞，李辉，等.侧方淋巴结清扫在低位直肠癌治疗中的临床意义.中国肿瘤临床与康复，2004，11：162163.

　　4 蔡立军.直肠癌外科治疗进展.中国癌症杂志,2004，14:401414.

　　5 杨进华，李宗文，何国永，等.低位直肠癌术中侧方淋巴结清扫的应用价值.医师进修杂志，2005，28:1718.

　　6 毕冬松,曾庆东,高海东,等.膀胱侧腔途径侧方淋巴结清扫在直肠癌中的应用.中华普通外科志，2004，19:638639.