腹部闭合性损伤145例诊治体会
发表时间：2012-05-07 浏览次数：624次
作者：倪克勤 作者单位：062450 河北省河间市人民医院普外科
【关键词】 腹部闭合性损伤145例诊治体会
腹部闭合性损伤是临床较常见的急腹症之一。有的发展迅速，需紧急抢救;有的病情隐匿，延迟发作，易误诊、漏诊[1]。我院2000年1月至2006年1月共收治腹部闭合性损伤患者145例，其诊断和治疗的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组145例，其中男107例，女38例;年龄3～78岁，平均年龄37岁。致伤原因有车祸、坠落伤、钝器伤、挤压伤等。单一脏器损伤81例，腹腔多脏器损伤64例,腹部闭合伤合并其它器官损伤52例。受伤部位:脾73例，肝46例，小肠及其系膜27例，胃12例，胰腺5例，结直肠14例，十二指肠损伤5例，肾及腹膜后血肿11例。腹部损伤合并胸部损伤17例，合并骨折23例，合并颅脑外伤12例。
1.2 治疗方法
非手术治疗16例，手术治疗129例。脾脏：切除63例，修补3例，保守治疗5例;肝脏：修补34例，肝叶及部分切除6例,填塞2例，保守4例;胰腺：修补加引流4例，胰尾切除1例;胃：修补12例;十二指肠：修补3例，十二指肠憩室化2例;小肠及其系膜：修补19例，伤段切除8例;结、直肠：一期肠切除吻合5例,修补4例，修补加造瘘5例;肾及腹膜后血肿：保守7例，血肿清除3例,肾切除1例。
2 结果
全组治愈 137例，死亡8例，病死率5.5%,其中死于失血性休克4例，多脏器功能衰竭1例，颅脑外伤致脑疝3例。
3 讨论
3.1 诊断
腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制复杂，有时必须连续密切观察伤情变化,重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。影响腹部闭合损伤早期诊断的原因大致有:(1)早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，患者腹部症状不显著;肝脾实质脏器包膜下破裂;胃空腹穿孔化学性消化液漏出少，伤后早期腹膜炎不明显;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤等。(2)腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等，掩盖了腹部症状体征。(3)医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果。因此详细询部受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。腹腔穿刺是简便而易行的诊断手段,根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位,阳性率可达90%以上。如穿刺中含有胃、肠道内容物、胆汁、尿液等可确定诊断。但诊断性腹腔穿刺难以判断器官组织损伤的程度[2]。同时明确一个脏器损伤并不能排除多脏器创伤,更不能因腹腔穿刺阴性即给予否定,因此,反复多次的穿刺有助于明确诊断。对疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性发现者、而伤员伤情稳定的可行腹腔灌洗术,对腹腔穿刺液或灌洗液须进行必要的化验检查,如红、白细胞计数,淀粉酶的测定及细菌涂片或培养等，通常能发现许多超声等影像检查不能发现的情况,特别是空腔脏器损伤,它对临床诊断具有重要意义。超声对于体格检查及腹腔穿刺不能诊断的微小的、隐蔽的、多脏器的创伤能提供较明确的诊断,为临床医生选择手术或非手术治疗方案提供较可靠的依据,减少不必要的医源性的创伤,但应尽量避免搬动患者。腹部X线平片或造影检查,对腹腔内脏损伤有特定的诊断意义。如发现膈下游离气体,可以肯定有空腔脏器损伤。但未见游离气体亦不能否定,可进行随诊观察或进行其它的辅助检查,腹膜后的积气则提示腹膜后的十二指肠或结肠、直肠的损伤穿孔。CT、MRI等能清晰显示腹腔及腹膜后脏器的结构改变,特别是对临床较难诊断的胰腺损伤有重要的诊断意义。因此可作为对超声检查的必要补充。近年来腹腔镜技术发展迅速，已成为腹部外科一项极有价值和前途的诊疗新技术，在腹腔镜下可直接观察到损伤的部位和程度,并可直接进行缝合止血、修补、引流和必要的操作。因腹腔镜创伤较小,能在明确诊断的同时进行及时的处理,使得部分伤员免除了剖腹探查手术的再创伤。
3.2 治疗
腹部外伤伤情较严重复杂，剖腹探查指征宜放宽，以免漏诊，造成严重后果。具备下列条件之一者应作剖腹探查：(1)有腹膜刺激征;(2)诊断性腹穿阳性;(3)膈下有游离气体;(4)CT示腹腔积血;(5)血红蛋白低和(或)进行性下降;(6)动态观察腹部症状体征无好转或加重;(7)用其它伤情难以解释的休克。内脏破裂一经确诊应尽早开腹，术中检查应细心全面，除注意多发伤外，还应注意是否存在其它病变[3]。处理腹内脏器损伤时，应迅速查明出血部位，立即控制出血，然后根据脏器损伤程度进行修补或切除。脾脏质脆，致伤率高，本组占50.3%，合并休克较多，应在积极抗休克的同时尽早施行手术。脾破裂应切除脾脏为妥，若破裂口浅小，无大血管损伤或仅为包膜下裂伤出血者可考虑保守治疗[4]。本组脾切除63例，修补3例，保守治疗5例。肝破裂在本组中占32%,处理肝破裂主要是止血、清创缝合。损伤严重时，可选择肝叶或肝段切除。本组肝修补34例，肝叶及部分切除6例,填塞2例，保守4例。胃的损伤主要采用修补术。处理胰腺损伤的原则是止血、清创控制胰腺外分泌及建立有效引流，包膜完整的胰腺挫伤只需局部引流，未累及主胰管的裂伤可予缝合修补，胰颈、体、尾部的严重裂伤或横断可行切除或用空肠袢转流。处理十二指肠损伤的手术方式很多，总的原则是修复缺损、转流十二指肠内容物及充分有效的引流。小肠损伤多合并肠系膜损伤，且以挫裂伤为主，损伤范围较广泛，往往需行肠切除吻合术。对于结肠损伤行手术治疗应考虑外科安全易行原则，重视患者的全身情况，合并伤情况，营养状况，以简化手术为原则，并不能一味地追求一期手术或二期手术。治疗方法应期于以下各方面的评估：(1)结肠损伤的严重程度;(2)伴发伤的类型及数量;(3)腹腔污染的程度;(4)患者的血液动力学是否稳定[5]。本组一期肠切除吻合5例,修补4例，修补加造瘘5例。由于肾脏的组织修复能力较强，肾挫伤可采取保守治疗，肾破裂伤及肾蒂裂伤采取手术治疗。对于腹膜后血肿是否切开探查往往是术中较难决断的问题，总的原则是：因较大血管损伤或内脏损伤所致者应探查，而因骨盆骨折、脊柱损伤、后腹壁组织损伤所致者不应贸然切开。
3.3 多发伤的处理
腹部外伤往往合并其它系统的损伤，处理起来较为复杂，应优先处理危及生命的严重损伤，可按胸、腹、脑、脊柱骨盆四肢次序进行。先解除呼吸道阻塞或通气功能障碍，再进行剖腹探查，如有颅脑损伤需手术治疗的，应同时手术。脊柱、骨盆及四肢骨折一般不需紧急手术，但应给予可靠的固定，搬运时加以注意。对开放性损伤，应同时手术，如病情不稳定时，也应先转变为闭合性，再二期手术[6]。对于合并出血性休克的处理是尽快输液输血和手术止血，迅速恢复有效血容量。
【参考文献】
1 陈正荣，张宇，张小明.闭合性腹部损伤的早期诊断.河北医药，2007，29：244.
2 姜洪池,侯利民.腹部实质脏器损伤的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志,2003,23:392.
3 陈焕伟,甄作均.腹部闭合伤112例诊治体会.腹部外科,2002,15:45.
4 马成权.闭合性腹部外伤的诊治体会.中国全科医学，2005，8：15221523.
5 蔺锡侯，刘建龙.重视结肠损伤.中国普通外科杂志,2002,11:706707.
6 李英军.腹部闭合性损伤伴严重多发伤的诊断和治疗.中国普通外科杂志, 2003,12:320.
