外科治疗晚期分化型甲状腺癌54例临床分析

　　作者：郭卫　　作者单位：深圳市龙岗区人民医院普通外科，广东 深圳 518172

　　【摘要】目的： 回顾性总结外科治疗晚期分化型甲状腺癌的临床经验并讨论其意义. 方法： 1990/2007普外科行外科手术治疗晚期分化型甲状腺癌54例，男25例，女29例，年龄20~73(平均55.2)岁. 结果： 肿瘤位于右叶22例，左叶20例，双侧均有12例，肿瘤最小约3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，最大约15 cm×11 cm×10 cm;54例均有不同程度的淋巴结转移，包括淋巴结融合成块16例，癌肿浸润颈前舌骨下肌群及胸锁乳突肌16例，浸润气管15例，浸润食管8例，浸润喉返神经11例和肺转移4例. 病理类型：乳头状腺癌36例，滤泡状腺癌15例，髓样癌3例. 行甲状腺全切15例，甲状腺次全切39例，患侧根治性颈清扫加对侧功能性颈部清扫18例，双侧功能性颈部清扫36例，无手术死亡病例，术后辅助放射治疗和内分泌治疗. 随访5 a生存率80.0%(32/40)，10 a生存率72.0%(18/25). 结论： 对晚期分化型甲状腺癌患者进行积极手术治疗，术后辅助放射治疗和内分泌治疗可获得良好疗效.

　　【关键词】 甲状腺肿瘤,晚期,外科学,临床分析

　　0引言

　　甲状腺癌(thyroid carcinoma, TC)是最常见的内分泌恶性肿瘤，发病率为3~4/10万，约为全部恶性肿瘤的1%，占头颈部肿瘤的首位. 随着病理诊断技术的普及和防癌普查的开展，TC发生率有逐年上升的趋势[1-3]. 分化型甲状腺癌占甲状腺癌的绝大多数，起源于甲状腺滤泡细胞，包括乳头状癌和滤泡细胞癌. 乳头状癌是最常见的甲状腺癌，有1/3的患者可发生转移，最常转移的部位是淋巴结，其次是肺. 滤泡细胞癌占甲状腺癌的5%~10%，有包膜，侵犯包膜是肿瘤扩散的特征，其预后依赖于肿瘤分化的程度和是否发生了扩散. 滤泡细胞癌可转移至骨，引起溶骨性破坏[2-4]. 我们回顾性总结外科治疗晚期分化型甲状腺癌的临床并讨论其意义.

　　1对象和方法

　　1.1对象1990/2007我们普通外科共行TC手术治疗228例，其中随访资料完整的分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)54例(23.7%)，男25例，女29例，年龄20~73(平均55.2)岁，从发现颈部肿块到来我院就诊时间2 wk~30 a, 平均4.2 a. 临床表现：(1)全部患者甲状腺均有大小不等的肿块，形状不规则，活动度差，肿块位于右叶22例，左叶20例，双侧均有12例，肿块最小约3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，最大约15 cm×11 cm×10 cm;(2)均有不同程度的淋巴结转移，其中16例肿大淋巴结融合成块;(3)癌肿浸润颈前舌骨下肌群及胸锁乳突肌16例，浸润气管15例，浸润食管8例，浸润喉返神经11例和肺转移4例.

　　1.2方法全部患者均行手术治疗. 麻醉为气管插管全麻25例，高位硬膜外麻醉5例，颈丛加静脉复合麻醉24例. 原发癌灶处理为甲状腺全切除15例，甲状腺次全切除39例. 颈部淋巴转移灶的处理为患侧根治性颈清扫加对侧功能性颈部清扫18例，双侧功能性颈部清扫36例. 15例气管受侵者，A型仅侵犯外膜9例，行受侵部位气管外膜切除;B型侵犯气管软骨者5例，行受侵气管局部切除，带肌瓣骨片修补或气管插管造瘘;C型侵犯到喉腔1例，行全喉切除. 8例食管受侵者行受侵部位食管浆肌层切除5例，全层切除缺损修补3例. 11例喉返神经受损者，有3例仅侵犯神经外膜，行外膜剥除保留喉返神经干，8例切除受侵的喉返神经.

　　2结果

　　患者术后病理类型为乳头状腺癌36例(图1A)，滤泡状腺癌15例(图1B)，髓样癌3例(图1C). 术后辅助治疗为术后单行131I内放射治疗22例，放射剂量40~100 mCi;单行外放射治疗12例，放射线剂量40~60 Gy/4~6 wk;同时行内、外放射治疗10例;未作任何放射治疗10例. 全部患者术后均用甲状腺素片60~90 mg/d，行内分泌治疗. 术中无死亡病例，术后伤口出血或喉头水肿所致呼吸困难3例，喉返神经损伤4例，一过性手足抽搐6例，伤口感染2例. 术后随访0.5~10 a， 1 a生存率100%(51/51)，3 a生存率86.7%(39/45)，5 a生存率80.0%(32/40)，10 a生存率72.0%(18/25).

　　A: 乳头状腺癌; B： 滤泡状腺癌; C： 髓样癌.

　　图1甲状腺癌病理类型HE ×200(略)

　　3讨论

　　DTC不同于身体其它部位的癌肿，其生物学特性相对较好，往往预后DT较好的，10 a生存率在95%以上，即使晚期分化型甲状腺癌，在适当的手术治疗、放射治疗和内分泌治疗后仍可长期生存，其10 a生存率可高达80%[1-2]. 本组为72.0%，略低于文献报道. 因此，对于晚期DTC仍然应该积极手术治疗. 晚期DTC具有侵犯周围组织和腺体内浸润的特点，即使单侧腺叶病变，也有直接浸润或腺体内部播散转移到对侧的可能. 另外，原发灶可多中心生长，布满两叶. Elio等[3]报告243例微小乳头状腺癌，其中有78例为多中心生长(32%)，45例两叶均有癌肿(19%). 本组12例明显可见双侧叶有癌灶，其余42例癌位于一侧叶者，22例肉眼可见癌肿浸润到峡部，24例术后病检在对侧叶中发现癌组织. 因此，对晚期DTC应尽量多切除一些甲状腺，以保证彻底切除原发癌灶提高疗效. 一般拟行甲状腺次全切除术，当癌肿位于两叶或伴有远隔转移时拟行甲状腺全切术. 本组行甲状腺次全切术39例，甲状腺全切术15例，均取得了较好疗效.

　　DTC特别是乳头状腺癌的颈淋巴结转移率较高，可达到50%~80%[4]. 由于传统手术方式创伤大，术后可遗留畸形和功能障碍，加之目前术后放射治疗已经广泛应用，对传统的术式进行了改进，即在保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经的同时清扫颈部的淋巴结和脂肪，称之为功能性颈清扫术. 该术式创伤小，不遗留畸形，对甲状腺癌早期颈部淋巴结转移的疗效与根治性颈清扫相同，但对如何选择颈部淋巴结清扫术式尚无统一的意见[4-5]. 我们认为，由于晚期DTC均有程度不同的颈淋巴结转移，有的已经侵润出包膜或融合成块，故至少应行双侧功能性颈部清扫术. DTC侵犯气管的发生率为1%~16%，而晚期DTC可高达48.1%[6]. 本组有15例侵犯气管，占同期甲状腺癌6.7%，占本组全部病例的27.8%. 根据气管受侵的程度不同可分为三型，A型癌侵犯至气管外膜或环甲肌;B型癌侵犯至气管支架;C型癌侵犯至气管腔内. 对于A型手术处理仅需切除受侵的气管外膜或环甲肌;B型则需局部切除受侵的气管环，切除后缺损小者可行气管造瘘，拔管后靠软组织修复，缺损大于管径1/3者，可用带肌瓣的骨片修补;C型根据侵犯的程度可行气管小段切除吻合或全喉切除术. 本组15例中9例为A型，仅行受侵部位气管外膜切除或环甲肌切除，5例B型局部切除受侵气管环气管插管造瘘4例，带肌瓣骨片修补1例，C型1例行全喉切除，均获得了较好疗效. 颈段食管位于气管的左后方，所以左叶的TC晚期易侵犯食管，另外左气管旁淋巴结转移癌侵出包膜时也可侵犯食管. 本组有8例食管受侵，均为左侧，行受侵部位食管浆肌层切除5例，全层切除缺损修补3例. 术后未发生食管瘘. TC侵犯喉返神经最常见的部位是喉返神经入喉处，由于喉返神经在入喉处距甲状腺最近，仅隔一薄层疏松组织，并且活动余地最小，所以位于甲状腺背侧上极靠近峡部的原发癌灶容易侵犯该段喉返神经，较早发生声音嘶哑. 另外，气管旁淋巴结转移癌，可以在喉返神经起始部侵犯该段神经，由于此段喉返神经活动余地较大，所以常常仅侵犯神经外膜，不引起声音嘶哑. 术中若发现喉返神经外膜受侵，可剥除外膜保留神经干，若神经纤维受侵引起了声音嘶哑，则应同时切除受侵的喉返神经. 本组有11例喉返神经受侵者，有3例仅侵犯神经外膜，行外膜剥除保留喉返神经干，8例神经纤维受侵，切除受侵的喉返神经.

　　DTC的肿瘤细胞膜上有NaI转运体蛋白，在组织内有碘有机化的酶系存在，故可以摄取131I，其吸碘能力虽较正常甲状腺组织弱，但比非甲状腺组织仍高出50~500倍，所以可用131I来进行内放射治疗. 现已公认，131I内放射治疗是DTC术后辅助治疗的首选方法. 131I治疗有吸碘功能的DTC的远处转移或局部残留有很好疗效[7]. 目前，DTC术后不推荐行预防性外放射治疗. DTC放疗的适应证包括术后局部少量肿瘤残留、不浓聚131I的病变、骨转移、脑转移和上腔静脉阻塞综合征等病例[8]. 我们认为，由于晚期DTC有腺外浸润和淋巴结转移，广泛的颈部手术亦不能保证彻底清除癌组织，所以术后外放射治疗也是有必要的. DTC细胞内有TSH受体，阻断TSH的产生，对DTC的生长和发展有一定抑制作用. 所以，晚期DTC术后的内分泌治疗亦很重要，因数已证明口服甲状腺素片抑制促甲状腺素的产生可减少甲状腺癌的发生率和术后复发率，可使转移灶缩小，手术至复发间期延长;晚期甲状腺癌患者大多数行甲状腺次全切或全切术，术后常常存在甲状腺功能不足，口服甲状腺素片可以预防甲状腺功能低下引起的生理紊乱.

　　【参考文献】

　　[1] Catharina IL, Per H, Paul WD, et al. Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma [J]. Cancer, 2006,106(3):524-531.

　　[2] Steinmuller T, Klupp J, Rayes N, et al. Prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma[J]. Eur J Surg, 2000,166: 29-33.

　　[3] Elio R, Roberta R, Giorgio T, et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma: results of a retrospectivestudy in 243 patients[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(6):2171-2178.

　　[4] Schlumberger M, Berg G, Cohen O, et al. Followup of lowrisk patients with differentiated thyroid carcinoma: a European perspective[J]. Eur J Endocrinol,2004,150(2):105-112.

　　[5] Bhattacharyya N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003,129:1101-1104.

　　[6] Ann MG, Helmuth G. Surgical management of laryngotracheal and esophageal involvement by locally advanced thyroid cancer [J]. Semin Surg Oncol, 1999, 16:19-29.

　　[7] Richard JR, Martin JS. The evolving role of 131I for the treatment of differentiated thyroid carcinoma[J]. J Nucl Med, 2005,46(Suppl 1):S28-S37.

　　[8] Smallridge RC, Meek SE, Morgan MA, et al. Monitoring thyroglobulin in a sensitive immunoassay has comparable sensitivity to recombinant human tshstimulated thyroglobulin in followup of thyroid cancer patients[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007,92(1):82-87.