术后早期炎性肠梗阻的诊治探讨

　　作者：吕钦国　　作者单位：新泰市人民医院，山东 新泰 271200

　　【摘要】目的 探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点、诊断、治疗和预防。方法 对18例早期炎性肠梗阻的治疗结果进行回顾性分析。结果 17例患者经胃肠减压、抗炎、应用生长抑素、全胃肠外营养结合中药等保守治疗治愈;1例患者经手术治疗，无效后经保守治疗治愈。平均治愈时间14天，无1例肠坏死。结论 术后早期炎性肠梗阻常发生于术后5～28天，有典型的临床特点，保守治疗可治愈。

　　【关键词】 术后早期炎性肠梗阻,诊断,治疗,预防

　　Abstract: Objective: To investigate the clinical features, treatment and prevention of early postoperative inflammatory small bowel obstruction (EPISBO). Methods: The results of 18 cases of EPISBO were analysed retrospectively. Results: 17 patients recovered after nonoperative treatment including gastrointestinal decompression, administration of antibiotics and somatostatin, total parenter somatostatin and traditional Chinese medicine, etc. One patient underwent operation and recovered after conservative treatment. The mean cure time was 14 days and none had intestinal necrosis. Conclusion: EPISBO often occurs in 5～28 days after operation. EPISBO has typical clinical features and conservative treatment can cure EPISBO.

　　Key words:early postoperative inflammatory small bowel obstruction; diagnosis; treatment; prevention

　　术后早期炎性肠梗阻是由于在腹部手术后早期(一般指术后2周)，由于腹部创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。因其特殊性常不被人们所认识，处理不当可引起肠瘘、重症感染、短肠综合症等严重并发症，加重了病人的痛苦和负担，容易导致医患纠纷。因此，正确诊断、早期治疗及如何预防值得探讨。本文就我院自1995年以来收治的18例腹部手术后早期炎性肠梗阻病例的诊治情况总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例，男12 例，女6例，年龄18～72岁;平均 45岁。十二指肠溃疡穿孔修补术后1例，肠破裂修补术及肠切除术后4例，胃癌根治术后2例，胆道术后2例，阑尾坏疽穿孔术后4例，直肠癌术后3例，粘连性肠梗阻松解术后2例。术后出现梗阻症状最早5天，最迟28天，平均7天。临床表现：腹胀18例，腹痛14例，呕吐11例，发热8例。主要体征：腹部压痛18例，按压有坚韧感15例，肠鸣音减弱16例，低蛋白血症14例，电解质紊乱7例，腹部平片肠腔积气、积液15例。腹部CT检查10例均见肠壁水肿增厚，肠管扩张积气积液。

　　1.2 治疗方法 17例以保守治疗，包括禁食、胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡，全肠外、内营养支持，应用肾上腺皮质激素和生长抑素，酌情使用广谱抗生素、利尿剂，肠动力药物以及中药“四磨汤”胃管内注入;另1例为小肠破裂并弥漫性腹膜炎行肠修补术后病人，术后18天行肠粘连松解手术无效改行保守治疗。

　　1.3 结果 全组病例均经保守治疗治愈，肠蠕动恢复时间9～22天，平均治愈时间14天。

　　2 讨 论

　　术后早期炎性肠梗阻并不是一种新型肠梗阻，只不过是为了突出其特点以及更加准确地治疗，才将其称为术后早期炎性肠梗阻。其具有其他肠梗阻相同的临床表现，如腹痛、腹胀、呕吐及停止排气排便。但也有其自身典型的临床特点：①本病多见于创伤重、出血多、腹腔污染严重、腹腔炎症重、手术时间长、操作范围广及病人一般情况差的病例。②发生于术后早期，肠蠕动曾一度恢复，但进食后又出现肠梗阻症状，常于术后2周内出现梗阻症状。③症状以腹胀为主，腹痛较轻。腹胀呈对称性、弥漫性。见不到明显肠型及逆蠕动波，触诊腹部质地韧，有轻度压痛，压痛以切口下方及脐周多见，肠鸣音减弱或消失，听不到金属音或气过水声。④体温基本正常，部分患者出现中低热。⑤白细胞计数、中性粒细胞分类大多升高，但不显著。⑥X线腹部平片可见多个液气平面或肠腔积气。⑦腹部CT扫描显示肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔积气积液和腹腔渗出等现象。⑧保守治疗有效。根据以上临床特点，术后早期炎性肠梗阻的诊断并不困难，但需注意，并不是术后4周内发生的肠梗阻均为术后早期炎性肠梗阻，需排除麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻包括肠扭转、肠套叠、内疝及吻合口狭窄及肠坏死[1]。有文献[2]报道，全腹CT不仅可以显示肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔积气积液和腹腔渗出等现象，还可排除如腹腔脓肿、机械性肠梗阻等其他腹部病变，对其诊断有重要参考价值。

　　目前大多数学者倾向于保守治疗。因为此类病人大多为腹腔内广泛粘连及广泛炎症导致的肠梗阻，很少发生绞窄;此时的肠管高度水肿、粘连致密，有些呈板状粘连，手术操作难度大，有时甚至难以进入腹腔，如强行分离，肠管极易损伤且愈合能力差，易造成肠瘘。根据报道[3]近1000例肠瘘病人，1/3系术后早期炎性肠梗阻手术所致;由于术后早期炎性肠梗阻存在腹腔广泛粘连不是肠管某一处的机械性梗阻，术中难以确定梗阻部位，往往不得不将手术范围扩大，造成术后出血感染，势必加重创伤导致术后炎性肠梗阻症状进一步加重，因此再次手术应慎重。本组1例再手术病人为小肠破裂并弥漫性腹膜炎行肠修补术后发生术后早期炎性肠梗阻，因早期对术后早期炎性肠梗阻认识不足行肠粘连松解。术中发现腹腔内广泛粘连，切口下方呈板块状，分离困难，且难以发现确切梗阻部位，被迫关腹改保守治疗治愈。

　　保守治疗措施有：①禁食、持续胃肠减压;②完全胃肠外营养，维持水电解质平衡;③应用肾上腺皮质激素;④给予生长抑素减少消化液的分泌量，减轻胃肠道负担，利于肠壁血运改善，促进炎症吸收;⑤应用广谱抗生素防止毒血症，对抗厌氧菌;⑥应用H2受体阻滞剂防止应激性溃疡的发生。经以上治疗，患者腹痛、腹胀明显减轻，肠鸣音活跃，腹部变得柔软，胃管引出不含胆汁液体，24小时引流量小于400毫升时，可及早肠内营养，具有促进胃肠蠕动的作用，并能避免肠粘膜萎缩和细菌移位的发生，显著降低医疗费用[4]。同时应用促进肠蠕动药物，我们采用中药“四磨汤”胃管内注入，效果较好。

　　术后早期炎性肠梗阻的预防通过提高对本病的认识，我们认为在很多情况下，EPISBO是可以预防的。目前认为最有效的方法是减少肠管损伤和大量生理盐水冲洗腹腔[3]。具体应做到以下几点：①术者进行腹腔探查前用生理盐水洗手，避免将一切异物带入腹腔。②手术操作要轻柔，尽量减少组织损伤，减少肠管在空气中暴露的时间和面积，用温生理盐水纱垫保护肠管，减少丢失水分。③手术结束时用大量生理盐水冲洗腹腔，减少异物、坏死组织、炎症介质和细胞因子残留。④酌情选用透明质酸钠、几丁糖等高分子多糖类生物复合物预防肠粘连[7]。⑤对于一般情况差、腹腔污染严重，或术中由于广泛粘连分离及其他原因估计会导致术后早期炎性肠梗阻时，应延长禁食时间，积极加强支持，改善患者的营养状况，以利患者早日康复。

　　【参考文献】

　　[1] 李幼生，黎介寿. 再论术后早期炎症性肠梗阻[J].中国实用外科杂志, 2006,26(1):3839.

　　[2] 张晓鹏.肠梗阻的CT与螺旋诊断[J].中国实用外科杂志,2000,20(3):190191.

　　[3] 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国是实用外科杂志,2000,20(8):456458.

　　[4] Akyildiz M,Ersin S,Oymaci E,et al.Effects of somatostatin analogues and vitamin C on bacterial translocation in an experimental intestinal obstruction model of rats[J].J Invest Surg,2000,13(2):169173.

　　[5] 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387388.