CT在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值

　　作者：王福军　张海英　江新梅

　　作者单位： 1 130000 吉林榆树，榆树市医院神经内科　2 吉林长春，吉林大学第一院神经内科

　　【关键词】 蛛网膜

　　蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因是颅内动脉瘤破裂。但约15%的SAH患者行全脑血管造影甚至重复造影后并未发现出血原因，其中部分病例CT具有特征性表现：出血仅限于中脑周围的脑池，其他脑池没有或仅有少量出血，没有明显的脑沟和脑裂出血。对此荷兰神经病学家Van Gijn和放射学家Van Dongen于1985年提出了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH) 这一概念[1]。在我国由于病理学等基础研究滞后，对PNSH尚未真正了解。特别是在基层医院，由于缺少数字减影血管造影(DSA)诊断更困难。因此，将CT平扫在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值，综述如下，以便临床医生参考。

　　1 PNSH的定义

　　1991年Rinkei描述了PNSH的标准定义：“出血的中心紧邻中脑的前方伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展，未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展。

　　无明显的脑内血肿”[2]。另外，PNSH常包括脑桥前池的出血，并可能是唯一的出血部位，可向延髓前池蔓延。四叠体池出血也是PNSH的一个类型，占PNSH总数的20%[3]。

　　2 中脑周围的解剖关系

　　中脑周围的脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。(1)脚间池前后壁发育良好，较厚不易穿透，象门帘一样从一侧颞叶内侧面越过中线到另一侧颞叶内侧面，即Liliequist膜。(2)脚池位于海马旁回和大脑脚之间，向前延伸到颈动脉池，下方是脚间池，外方是环池。(3)环池覆盖中脑的外侧，跨越幕上下方，其内侧缘是大脑脚和脚间池，外侧缘为幕上的内侧颞叶和幕下的小脑方叶。(4)四叠体池和环池的分界是人为划定的，大脑大静脉被发育良好而致密的蛛网膜附着，形成了明确的后界[4]。

　　3 PNSH的病因

　　确切病因尚不明确，多认为是静脉出血。脑桥前静脉、脚间静脉、后交通静脉、脑室纹状体静脉和丘脑穿静脉是可能的出血来源[5]。Watanbe等[6]提出本病可能与基底静脉变异有关，约58%的PNSH患者基底静脉保持了原始的静脉回流，直接流到不同的静脉窦，而78%动脉瘤性SAH基底静脉回流到大脑大静脉系统。Matsumaru等[7]通过三维DSA发现2例PNSH患者的基底动脉上有小的突起，其是否是导致出血的原因目前尚无定论。胡锦清等[8]研究30例PNSH患者未发现任何动脉性病变，其结论支持出血可能是静脉来源的观点。

　　4 临床特点

　　PNSH的临床症状及体征较动脉瘤性SAH轻与其出血量少且局限(多为静脉出血或动脉渗血)有关[6]。头痛在几分钟内逐渐增强而不是在几秒钟，这一点可区别动脉瘤性SAH的炸裂性头痛。PNSH常常无意识障碍及神经系统局灶体征。头痛时可有畏光、恶心、呕吐、颈项强直，但不伴癫痫发作。杨刚等[9]报道18例PNSH患者均以头痛起病，但程度不如动脉瘤性SAH剧烈，其中2例类似“感冒”症状的轻微头痛。均无意识障碍，所有患者Hunt-Hess分级均为Ⅰ级或Ⅱ级，2例伴有局灶性神经功能障碍，其中1例为动眼神经麻痹，1例为外展神经麻痹。梁恩和等[10]报道24例PNSH患者亦均以头痛起病，无意识障碍及神经系统局灶体征。实际上大多数患者入院时除头痛外无其他症状，仅凭临床表现难以同动脉瘤性SAH相区别。

　　再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫等并发症，在PNSH患者发病率较低。脑血管痉挛通常是无症状或一过性的，Schwartz[5]综合12组文献169例患者，仅见3例症状性脑血管痉挛。金莉蓉等[11]对9例患者随访23个月未见上述并发症。而文明等[12]报道PNSH合并脑室内出血上述并发症出现率高于未合并脑室内出血的PNSH患者，且预后差。

　　5 CT表现

　　第3代头颅CT能清楚显示中脑周围池，有经验的放射科医生容易根据头颅CT检查确定PNSH[13]。发病3天内，早期进行CT平扫检查非常关键。因为发病2天后，CT平扫出血的敏感性显著下降;1周后，92%的PNSH经CT平扫不能发现出血[14]。有研究发现，将CT平扫结果分别经2名神经放射科医生阅片，诊断中脑周围出血的一致率很高，符合率达95%(38/40)，表明绝大多数中脑周围出血可以通过CT检查区别出来[15]。血液如果仅分布在中脑周围或脑桥前池，诊断一般无疑问;但如果出血波及视交叉、侧裂和纵裂，由于基底动脉动脉瘤破裂亦可产生类似于PNSH的影像学表现[16]，应该谨慎。Van Calenbergh F等[17]把221例动脉瘤和52例PNSH患者的CT片，给2名放射科医师读结果仅1例基底动脉顶端动脉瘤误诊为PNSH。

　　文献报道[9]PNSH发现基底动脉瘤的可能性是2.5%～5%，考虑到DSA检查出现过敏反应、肾衰竭等并发症的可能是4%～7%，导致永久性神经功能障碍和死亡的风险是0.74%～2.6%。因此必须考虑，发现动脉瘤的机会仅5%，却让95%患者面对DSA并发症的风险是否值得。

　　综上所述，头颅CT平扫在PNSH的诊断中误诊率是0.45%，而DSA死亡的风险是0.74%～2.6%。故对于临床表现平稳，头颅CT平扫符合Rinkei[2]描述的诊断标准，可不必强调DSA检查。我国有学者认为CTA具有准确、无创的优点,首次CAG和CTA检查均正常的典型患者，1个月后只行CTA检查而省略CAG复查[18]。Ruigrok[19]通过决策分析模型估计几种诊断类型即只行CT、只行CAG、只行CTA、先行CTA再行CAG，发现只行CTA是最佳的策略。CTA诊断后颅凹动脉瘤的特异性和敏感性均为100%，而且还可避免DSA引起的脑动脉痉挛、脑缺血或永久性神经功能缺失等并发症[20]。因此，有学者认为CTA可完全能代替DSA确诊PNSH[21]。

　　关于PNSH的诊断，有学者认为[10]是一种影像学诊断,特征性的CT是主要的诊断依据。头颅CT平扫可以准确辨认PNSH的类型，CTA能准确发现或排除椎-基底动脉瘤[15]。DSA检查阴性是PNSH与动脉瘤性SAH的主要鉴别点。只要在临床工作中注意到PNSH特征性影像学表现，诊断不难。

　　总之，PNSH患者临床表现平稳，放射学检查独特。头颅CT平扫和CTA在PNSH的诊断中具有重要的作用。正确诊断PNSH可减少重复脑血管造影及开颅手术探查，缩短住院时间。减轻患者的经济负担和思想负担。

　　【参考文献】

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　　10 梁恩和，郝继山，杨玉山，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血.中国神经与精神疾病杂志，2004，30(3)：173-174.

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　　17 Van Calenbergh F, Plets C, Goffin J,et al. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: prevalence of perimesencephalic hemorrhage in a consecutive series. Surg Neurol,1993,39(4):320-323.

　　18 胡锦清，林东，沈建康，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治.中华神经医学杂志，2003，2(3)：170-172.

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　　21 Velthuis B,Rinkel GJ,Ramos L,et al.Perimesencephalic hemorrhage:exclusion of vertebrobasilar aneurysms with CT angiography.Stroke,1999,30(5):1103-1109.