腹部手术后胃瘫的肠内营养支持治疗

　　作者：郭凤　　作者单位：东南大学附属中大医院 普外科，江苏 南京 210009

　　【摘要】 目的 探讨肠内营养对腹部手术后胃瘫的治疗效果。方法 对我院近7年来的腹部手术后胃瘫患者进行肠内营养治疗，观察患者临床表现、体重、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白等指标的变化，评价营养支持与治疗效果。结果 经肠内营养治疗患者均获痊愈。治疗开始阶段患者有腹泻、腹胀痛，经过调整输注速度后症状缓解。肠内营养2周后患者的体重、血红蛋白、转铁蛋白明显增加(均P<0.05);4周时患者的体重、血红蛋白、总蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白均较肠内营养前明显增加(P<0.05)，且无其他并发症发生。结论 肠内营养能促进胃肠道功能恢复，有利于机体营养状况改善，是治疗腹部手术后胃瘫的有效手段。

　　【关键词】 胃瘫,肠内营养,腹部手术

　　术后胃瘫综合征，又称胃排空迟缓，是腹部大手术后常见的近期并发症之一[1]，是以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，患者多表现为餐后上腹疼痛、饱胀、恶心、呕吐、食欲下降和体重减轻。治疗多以保守治疗为主，采用长期禁食、胃肠减压、营养支持，使胃充分休息，等待胃动力恢复。我院2000年1月至2007年12月期间收治手术后胃瘫患者34例，均采用经鼻肠管进行肠内营养支持治疗，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　腹部手术后胃瘫患者34例，其中男21例，女13例，平均年龄47岁(34～73岁)。其中胃部手术21例(胃溃疡3例，胃窦癌14例，贲门癌4例)，结肠直肠手术7例(乙状结肠根治术3例，右半结肠切除术2例，直肠根治术2例)，胰头癌3例，胆囊切除或胆总管切开取石T管引流术3例。体格检查：上腹部膨隆，有轻压痛，多有振水音，肠鸣音正常或减弱，无气过水声，符合胃瘫的诊断标准。

　　1.2 治疗方法

　　在进行有效胃肠减压的同时进行肠内置管。方法如下：经鼻咽部喷入2%利多卡因5 ml行局部浸润麻醉，胃镜下插入鼻肠管，尽量插入十二指肠或胃空肠吻合口之输出袢的远端空肠，固定乳胶管于患者鼻翼上。其中5例未经胃镜，在X线透视下插入鼻肠管。综合治疗包括禁食，有效持续胃肠减压，静脉输液以保持水、电解质及酸碱平衡。病例均于插管当天起经鼻肠管滴注葡萄糖氯化钠溶液或生理盐水500 ml，第2天开始滴注能全力，初始每日能全力500 ml(含蛋白质20 g、脂肪19 g、碳水化合物61.5 g、膳食纤维7.5 g、矿物质3 g及各种维生素，热量4.184 kJ•ml-1)，逐渐增加能全力的量，并减少静脉补液的量。肠内营养液输注速度第1天为30 ml•h-1，患者无不适后逐渐增加至100～120 ml•h-1，4 d后可以达到能量全部由肠内营养替代。把胃肠减压液体过滤后，亦由鼻肠管输入，逐渐增加输入量，一般维持在每天回输胃肠减压液700～1 000 ml，此时可以完全停止静脉输液，至胃瘫完全恢复。

　　1.3 检测指标

　　于营养支持治疗当天早晨及治疗2周、4周早晨测量并记录患者的体重，检测血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、总蛋白(Tb)、转铁蛋白(TRF)的水平。

　　1.4 统计学处理

　　数据以x-±s表示，采用SPSS10.0进行统计分析，组间两两比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　本组患者均经保守治疗治愈。胃动力恢复时间为20～62 d，平均(33.4±5.6) d。患者在治疗初期需要进行静脉输液维持水电平衡，但在开始肠内营养治疗的5～7 d后均可以通过肠内营养维持足够的营养与液体补充。在肠内营养过程中，发生腹泻6例，腹胀痛3例，通过调慢输注速度和避免过冷液体输入均得到有效控制。患者进行肠内营养治疗后的营养状况见表1。在进行肠内营养2周后患者的体重与Hb、TRF均明显增加(P<0.05);在肠内营养4周时，患者体重、Hb、Tb、Alb、TRF均较肠内营养前明显增加(P<0.05)。表1 胃瘫患者肠内营养支持治疗后营养状况

　　3 讨 论

　　手术后胃瘫是腹部手术后的一种并发症，以胃流出道非机械性梗阻为主要表现，是功能性疾病，2%～3%的腹部手术患者在术后发生胃瘫。虽然近年来对胃瘫的研究较多，但对其确切的发生机制仍不是十分清楚，临床研究显示，术后胃瘫的发生同手术方式和手术次数有关[1]。据报道，迷走神经干切断和胃窦切除术后胃瘫发病率为26%，高选择性迷走神经切断术则为5%，这提示胃瘫的发生同胃去神经支配有关。此外，近年的研究也证实了胃电起搏细胞Cajal细胞的存在，有部分学者认为胃切除术同时切除了胃大弯侧的胃电起搏点可能也与胃瘫的发生有关[2]。目前胃瘫的治疗以保守治疗为主,其治疗目前尚无特效药物，临床多采用促进胃肠动力的药物，包括多巴胺受体拮抗剂、胃动素受体激活剂等，如胃复安、吗丁啉、小剂量红霉素等，这些药物仅对部分患者有效[3]。

　　由于长期的禁食、胃肠减压及大量消化液的丢失，加上手术对机体的创伤，因此全身营养支持就显得非常重要。过去通常给予静脉营养支持，但静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力，其机制可能与抑制迷走神经兴奋及胆囊收缩素分泌有关[4]。越来越多的证据表明，肠内营养支持更符合生理要求[5]。进行胃肠内营养时，食物刺激胃肠道相关细胞分泌各种激素参与肠道的适应性变化，激活肠道神经内分泌轴，调节胃、胆、胰腺分泌，促进胃肠蠕动和黏膜生长，促进胃肠正常菌群的平衡，并对维持肠道免疫功能及分泌型IgA的生成有重要作用。因此，肠内营养可提高胃瘫患者血中胃动素水平，促进胃排空运动。

　　近年来，随着对胃肠道激素、神经血管因素及肠腔自身因素的深入研究，越来越多的人认识到维持肠黏膜屏障及免疫功能的重要意义。有研究表明，肠黏膜的主要营养方式是腔内营养，即肠黏膜需从肠腔内摄取底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物的70%，其余30%来自动脉供给。研究表明，静脉输注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂等肠外营养时，肠道缺乏营养物质及随之产生的胃肠激素，这可能损害肠黏膜屏障，甚至导致细菌移位。此外，肠外营养还可明显抑制胃肠动力及胆囊收缩，其机制可能与抑制迷走神经兴奋、刺激胆囊收缩素分泌有关。肠内营养更符合胃肠生理要求，可维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染发生。手术或创伤后肠内营养可促进胃肠蠕动的恢复，减轻腹胀，防止肠黏膜萎缩，能预防创伤应激时易于发生的细菌肠道移位，降低感染率[6]。本组患者在经过肠内营养支持后，营养指标及体重明显改善，我们在治疗的同时把胃肠减压液过滤后回输，减少了体液的丢失，而且避免了胃肠减压液中各种酶与激素的丢失。我们认为，肠内营养是治疗术后胃瘫的有效手段，克服了肠外营养并发症，相对安全，费用低于全肠外营养支持，是治疗胃瘫较理想的方法，在条件允许的情况下，腹部手术后胃瘫应尽量采用肠内营养支持治疗。

　　【参考文献】

　　[1]秦新裕，刘凤林.手术后胃瘫综合征的诊断和治疗[J].中华消化杂志，2005,25(7):441442.

　　[2]Stanciu G O.Gastroparesis and its management[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2001，105(3)：451456.

　　[3]Vandenplas Y，Hauser B，Salvatore S.Current pharmacological treatment of gastroparesis[J].Expert Opin Pharmacother，2004，5(11)：22512254.

　　[4]Braga M，Gianotti L，Nespoli L，et al.Nutritional approach in malnourished patients：a prospective randomized study[J].Arch Surg，2002，137(2)：174180.

　　[5]Leray V，Segain J P，Cherbut C，et al.Adaptation to lowprotein diet increases inhibition of gastric emptying by CCK[J].Peptides，2003，24(12)：19291934.

　　[6]张崇广.肠内营养支持的新进展[J].中国现代医学杂志，2003，13(12):4647.