腹腔镜胃、十二肠溃疡穿孔修补术15例报道
发表时间：2012-04-24 浏览次数：565次
作者：郝勇凯,姜波,郭晓峰 作者单位：新疆阿拉尔人民医院外科， 新疆阿拉尔
【关键词】 胃,十二指肠溃疡急性穿孔
胃、十二指肠溃疡急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症，也是临床最常见的急腹症之一，约占溃疡病住院治疗病人的20%～30%[1]。溃疡穿孔修补术主要有剖腹手术和腹腔镜手术，我院于2006年4月～ 2007年12月实施腹腔镜消化道溃疡病穿孔修补术 15例，效果满意，现将处理方法及结果报道如下。
1 资料与方法
1. 临床资料
本组15例患者，其中男性13例，女性2例，年龄23～81岁，平均34.4岁。发病距手术时间3～12 h。十二指肠球部穿孔11例，胃窦部穿孔3例，胃体部穿孔1例。穿孔直径3～6 mm 11例，6～10 mm 4例。术前表现为剧烈腹痛、腹肌紧张。X线检查13例膈下见游离气体，2例于手术中证实。所有病例均在腹腔镜下顺利完成手术。
1.2 手术方法
常规留置胃管，气管内插管静脉复合麻醉，头高足低位15°～20°,左倾 20°，于脐下作10 mm切口，建立人工气腹，气腹压力设定12 mmHg ,置入腹腔镜。分别在左右锁骨中线肋缘下2 cm处作5 mm、10 mm切口，置入操作器械，探查腹腔，明确诊断。尽量吸尽腹腔内溢出的胃肠内容物及脓液，持针器夹针后沿胃十二指肠纵轴距离穿孔边缘10 mm的正常组织进针，根据穿孔大小缝合1～3针。对于溃疡瘢痕较大、水肿较重、胃壁或十二指肠壁因炎症变的韧性不佳时，于右腋前线肋缘下再作一5 mm切口，放入无创伤钳，在溃疡穿孔处依前法逐层缝合3针，无创伤钳提起一片游离好的网膜固定在穿孔之上。用加入碘伏的生理盐水反复冲洗腹腔，视腹腔污染程度于胃小网膜孔处放置一腹腔引流管，或同时于盆腔放置另一引流管。
2 结果
手术时间56～110 min，平均75.5 min，术中出血5～15 ml，术后 2～ 3 d根据引流量拔出引流管，2～3 d肛门排气后拔出胃管，7 d出院，平均住院5.8 d，出院后继续行溃疡病治疗。本组15例无切口感染、继发肠梗阻、腹腔脓肿及修补口瘘等近期并发症。14例随访 3～18个月，无幽门梗阻和再次穿孔等远期并发症。
3 讨论
Mouret于1990年首次报道了腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术[2],此后,全国多家医院相继开展了此项手术,目前已广泛应用于临床。腹腔镜消化道溃疡病穿孔修补术较传统术式具有创伤小、恢复快、住院时间短、术后并发症(切口疝及切口感染)发生率低、小瘢痕更符合美学要求等优点。此外清洗腹腔彻底，如需再次作根治性胃大部切除术，则因粘连少而较易完成[3]。腹腔镜消化道溃疡穿孔修补术的适应证有[4]：(1)急性穿孔，时间在 12 h内;(2)消化道溃疡病程短，特别有明确原因的溃疡穿孔;(3)无消化性溃疡的其他并发症，如癌性溃疡穿孔，穿孔并大出血等。其禁忌证有：(1)较大的穿孔或瘢痕;(2)胃后壁或球后溃疡;(3)合并溃疡病的其他并发症，如癌变等应禁忌腹腔镜手术。腹腔镜消化道溃疡穿孔修补术对外科专业知识和操作技能上的要求更加严格，要求术者具有较高的腹腔镜下缝合打结技术[5]， 腹腔镜下行穿孔灶缝合时既要缝合全层，又要避免缝合到消化道后壁，由于穿孔部位的胃壁水肿及组织松脆，术者在操作过程中应掌握合适的力度，进针及拔针时动作轻柔，切忌使用暴力，进针过深可能缝到后壁，造成术后狭窄或梗阻，进针太浅可能造成修补失败。结扎时缓慢收线，打结应无张力，不必试图将穿孔灶完全闭合，避免缝线切割组织。进针部位选择在距穿孔边缘10 mm处较为安全可靠。打第1个结时，缝线绕血管钳2周再行结扎，这样的结牢靠不易滑脱。高鹏等[6]报道可吸收线可能在胃酸的侵蚀下早期溶解，出现再次穿孔的危险。笔者均用2个0的人工合成可吸收线修补穿孔，未出现再次穿孔等并发症，可吸收线较为安全、可用。当腹腔镜下3孔操作困难时，可行 4孔操作，必要时中转开腹。 穿孔灶缝合前先嘱麻醉师将胃管拔出一段，修补完成后，胃管再向胃腔进一段距离，以防针尖穿过胃管将其固定，术后无法拔除胃管。另外，向胃管注入稀释的美蓝及双氧水混合液100 ml 以检查穿孔灶修补的安全性，观察穿孔修补处无蓝色的泡沫溢出，则经胃管吸出检查液。近几年，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜穿孔修补术已经完全可以替代传统的开腹修补手术[7]。具体病例应具体对待，对于病史长，超过24 h，探查中发现较大的溃疡穿孔(穿孔直径〉12 mm)高度怀疑恶性肿瘤并发穿孔，周围粘连严重，处理困难时应选择开腹手术。罗健[8]报道对饱餐后穿孔大，致腹腔污染重而不易清洗干净者，应酌情考虑转开腹手术，避免术后发生肠间脓肿。切忌盲目追求微创而忽视治疗的安全性。临床上因各种原因导致上消化道穿孔与急性阑尾炎术前无法确诊，对这种病例，腹腔镜的介入，有其诊治意义。可对腹腔进行全面直观的探查，根据术中所见如腹腔积脓、积液、网膜移位或消化液外溢及纤维素覆着等情况可发现病变来源。如果腹腔镜诊断后需开腹手术，至少可在明确病变性质、部位和范围的前提下，根据拟行手术方式协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口，避免不必要的剖腹探查大切口或切口选择不当。腹腔镜下溃疡病穿孔修补术充分体现了微创外科的特点。总体手术过程较为简单、安全，创伤小。腹腔镜手术后迅速而良好的恢复体现了腹腔镜手术的优越性，且并发肠粘连、腹腔脓肿的可能性比开腹手术小。深受医患双方欢迎，值得在临床推广应用。
【参考文献】
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[8]罗健.腹腔镜下弯针缝合法修补上消化道穿孔的临床分析[J].中国内镜杂志, 1996, 2(1):5960.
