腔镜与传统甲状腺手术的临床对比研究

　　作者：罗光辉,苏兴桂　　作者单位：南方医科大学附属新会医院普外科， 广东 新会 529100

　　【摘要】 目的：探讨腔镜技术用于甲状腺手术获得美容效果的临床应用价值及其安全性和微创性。方法：2006年5月至2008年8月，行甲状腺手术93例，其中腔镜甲状腺手术38例，传统开放甲状腺手术55例。比较两种术式的手术时间、术中失血量、切口美容评分、术后住院时间、住院费用、手术并发症和复发率。 结果：两组手术均获成功，无出血、声嘶、低血钙等并发症。腔镜组与传统开放组相比，失血量少(14±10 ml vs 19±15 ml，t=-2.270，P=0.023)，切口美容满意度高(VAS评分7.0±1.5 vs 2.0±1.4，t=24.549，P=0.000)，术后颈前无手术疤痕，无皮肤色泽改变，但手术时间长(70±20 min vs 60±30 min，t=2.260，P=0.022)，住院费用高(5843.5±897元vs 4859.4±683元，t=4.463，P=0.000)。发生切口积液腔镜手术1例，开放组3例。随访2～30个月，平均14个月，复发2例，其中腔镜组0例，传统组2例。结论：腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术可获得理想的美容效果，手术安全、恢复快，有着传统开放甲状腺手术不可比拟的优点，是治疗良性甲状腺疾病的理想手术方法。

　　【关键词】 腹腔镜检查; 甲状腺切除术; 微创

　　Abstract： Objective:To explore the cosmetic advantage, safety and minimal invasion of laparoscopic thyroidectomy.Method: From Mar 2006 to Aug 2008, there are 93 cases were implemented thyroidectomy. 38 cases were underwent laparoscopic thyroidectomy and 55 cases were underwent traditional opening thyroidectomy. Comparing time, blood loss, incision score of beauty, after hospitalization, the cost of hospitalization, surgical complications and recurrence rate between the two surgical operation. Result: The surgery was performed successfully in all patients, and there was no bleeding, hoarseness, low blood calcium, and other complications.Compared with open group, endoscopic group had less blood loss (14 ± 10 ml vs 19 ± 15 ml, t =- 2.270, P = 0.023), higher-satisfaction cosmetic incision (VAS score 7.0 ± 1.5 vs 2.0 ± 1.4, t = 24.549, P = 0.000), without scars and skin color change after anterior surgery, but the surgery had a long time (70 ± 20 min vs 60 ± 30 min, t = 2.260, P = 0.022), the higher cost of hospitalization (5843.5 ± 897 yuan vs 4859.4 ± 683 yuan, t = 4.463, P = 0.000). 1 case of endoscopic group occurred fluid in surgical incision, 3 cases of open group. Follow-up 2 to 30 months, an average of 14 months, 2 cases of recurrence, 0 case of endoscopic group, 2 cases of traditional group. Conclusion: Comparing with traditional thyroid surgery, endoscopic thyroidectomy get the desired effect of cosmetic surgery safety, quick recovery, with the incomparable advantages of traditional opening thyroid surgery, is the ideal method of operation of benign thyroid disease.

　　Key words： Laparoscopy; Thyroidectomy; Minimal invasion

　　我院自2006年5月至2008年8月93例甲状腺肿物施行肿物摘除或腺叶切除，其中腔镜甲状腺手术38例，传统开放甲状腺手术55例，将两种术式进行对比研究，探讨ET安全性和微创性，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象的选择

　　1.1.1 病例选择标准：① 甲状腺良性肿物;② 肿物<5cm;③ 心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变。入选93例，术前对病人详细说明所要施行手术特点及可能并发症，根据病人意愿分为腔镜组和开放组两组。两组性别、年龄、病种、肿物大小、术式无显著差异，见表1。表1 两组甲状腺良性肿物手术的一般资料比较表2 两组甲状腺手术结果的比较

　　1.1.2 术式选择标准：甲状腺腺瘤及囊肿行甲状腺部分切除术，结节性甲状腺肿(结甲)行甲状腺次全切除术，术中证实恶性肿瘤行甲状腺癌根治术。术后创面置引流管2枚(负压)，分别由胸骨前最低位切口和右侧乳晕引出。颈前和胸壁一般不须加压包扎。术中常规行冰冻切片病理检查，术后行石蜡切片检查。

　　1.2 手术方法：腔镜组：30°腔镜，超声刀并配有5mm及10mm刀头。专用皮下通道穿刺棒，专用皮下注射针，专用甲状腺剥离器，腹腔镜用持针器。

　　1.2.1 麻醉、体位：患者采用全麻插管麻醉，取仰卧位，肩下部放置软垫以伸展颈部，术者立于患者的两腿之间，监视器置于患者头部，助手立于患者的左右侧。第1个穿刺孔(10ram)位于另2个穿刺孔位于患者双乳乳晕的上缘，左右侧均为5mm。

　　1.2.2 手术路径：生理盐水500ml+肾上腺素1支配制成“膨胀液”，先在患者乳头水平乳沟之间观察孔处皮下注射“膨胀液”形成皮丘，在此处作长1.2cm 的小切口，深度达筋膜浅层，用50ml注射器抽取“膨胀液”后用注水针由小切口向上拟皮下分离的范围注射300ml，用无损伤分离棒从小切口进入，在该层多次穿刺胸前壁皮下分离范围，穿刺棒不能达到颈部以防出血，初步预造操作空间。穿刺后用纱条从体外挤出多余液体，然后在观察孔置入套管及30°腔镜，注入CO 气体，维持压力在0.8kPa，然后在左右乳晕上边缘做两个5mm切口，于乳腺腺体前面(勿进入乳腺组织)分别置人5mm的套管鞘，用于插入抓持器械及超声刀。直视下用超声刀分离胸大肌筋膜浅层到颈阔肌的深面分离棒穿刺分离剩余的组织至甲状腺上缘平面，两侧分离到胸锁乳突肌筋膜表面，建立起皮下手术操作的空间。用超声刀切开颈白线和舌骨下的肌层，然后切开甲状腺外层被膜，显露甲状腺。

　　1.2.3 显露甲状腺：横断患侧胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌使腺体露出肌肉之外，用电凝刀经颈白线打开颈前肌群，紧贴甲状腺真包膜分开胸骨舌骨肌和胸骨甲状腺肌，使甲状腺外侧被膜能在镜下显露，必要时可用七号缝线缝扎待切腺体一针，以作牵拉显露。

　　1.2.4 患侧腺体切除：甲状腺肿瘤切除术：首先找到甲状腺肿瘤，用超声刀直接地完整切除肿瘤。甲状腺部分切除术：在甲状腺内下极钝性分离，游离并提到甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经用超声刀凝固切断。接着从下外侧向上游离甲状腺，用超声刀切断甲状腺中静脉，用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，从后面暴露甲状腺上动脉。游离上极血管用超声刀凝固切断。随后离断Berq'氏韧带及甲状腺峡部，切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留靠近后侧的少量甲状腺组织。将切除的标本放在标本袋中从中间切口取出。冲洗手术野，无明显渗血后，缝合颈白线和舌骨下肌群，将剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从右侧乳晕切口引出。术后处理和传统开放手术基本相同，保持引流管的通畅。如为恶性肿瘤应紧贴气管前方将甲状腺狭部及对侧部分腺体一并切除，并将胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌切除。

　　1.2.5 腺体的取出及残腔关闭：经胸骨前10mm的Trocar放进特制的标本袋,或使用无菌手套制作的取物袋，将标本放进袋内，经胸骨前切口将标本完整取出：用无菌盐水充分冲洗术野，认真检查止血彻底后，用可吸收缝线或l号丝线缝合颈白线及已切断的颈前肌群，残腔内置乳胶管并在右乳晕切口引出，胸骨前切口内另置乳胶管以引流术后皮下隧道的渗液。开放组：胸骨切迹上2～4 cm，做6～8 cm弧形切口。常规在颈阔肌与颈深筋膜间游离上下皮瓣，切开白线。传统手术操作行肿物摘除、腺叶切除。置管引流。

　　1.3 观察指标：①手术时间;② 术中出血量;③切口美容评分;④术后住院时间;⑤住院费用;⑥并发症;⑦复发。

　　1.4 统计学处理：使用PEMS统计软件包进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差表示，采用成组资料和配对资料t检验;计数资料以频数(n)表示，采用X2检验。

　　2 结 果

　　93例甲状腺手术均获成功，行肿瘤摘除36例，腺叶切除57例。手术过程顺利，术后无出血、声嘶、低钙等并发症。切口感染(积液)：开放组3例，腔镜组1例。93例随访2～30个月，平均14个月，复发3例，其中腔镜组1例，传统组3例。两组手术情况比较，除切口感染率、复发率两组无显著性差异(P >0.05)外，其它各观察指标均有显著性差异。腔镜组与开放组相比，失血量少，切口美容满意度高，但手术时间长，住院费用高(见表2)。

　　3 讨 论

　　传统甲状腺手术颈部留有6～8cm的手术疤痕，不论外科医师用皮内缝合或可吸收线缝合等各种整形方式，均不可避免地在颈部暴露部位永久性地留下有碍美观的疤痕，这对甲状腺肿瘤高发人群的中青年尤其女性来说是难以接受的。腔镜甲状腺切除术是近年发展的一种新的手术方法，在治愈疾病的基础上，使手术切口微小化并隐藏，获得美观、微创的手术效果。腔镜甲状腺手术将切口设在隐蔽部位，如腋窝、胸前、锁骨下方等，可被衣服遮盖，且切口很小，因此有极佳的美容效果，符合患者的社会心理要求。由于使用了电视放大监视系统，甲状腺周围的血管、喉上神经、喉返神经、甲状旁腺等解剖结构清晰可见，从而避免了术中损伤 ，但值得提出的是，腔镜甲状腺手术必须具备娴熟的腔镜手术技巧，而且在病例选择上，开始时要选肿瘤较小、位置表浅、颈部较长且不肥胖的患者。由易到难、循序渐进、逐渐扩大手术适应范围，以减少或避免手术并发症的发生。

　　3.1 腔镜甲状腺手术的方法:①腔镜辅助甲状腺切除术：1999年ellantone在胸骨上窝切开一3～4cm的小切口，无需CO2形成空间，用拉钩提起皮肤形成手术操作空间，从小切口置入腔镜和常规手术器械进行甲状腺手术，此法容易学习，将甲状腺切口缩小并下移，具有一定的美容价值，但是颈部仍有一小的切口疤痕;②颈部入路的腔镜甲状腺手术：是最早的方法，在颈部置3～4个2～10mm的穿刺口进行手术，优点是上皮下分离范围较小;缺点是手术空间小，仅适合甲状腺小且表浅的良性结节或小肿瘤;颈部仍有几条小疤痕;手术空间也甚小，美容效果不太理想，且需特殊的短小器械，术中止血困难、中转开放手术比例高;③锁骨下途径腔镜甲状腺切除术：1999年由Shimizu首先应用，将3个小切口开在锁骨下方，有一定的美容效果;④腋窝入路腔镜甲状腺切除术：2000年Ikeda开始应用，美容效果较好，但是甲状腺显露和操作较困难;⑤乳晕入路腔镜甲状腺切除术：1998年由Shimizu最先报告，是目前最理想的方法，现重点讨论。

　　3.2 腔镜甲状腺手术并发症防治和技巧:颈前皮瓣的剥离、手术野腔洞的制作，是腔镜甲状腺手术成功的基本步骤，然而在满足手术需求的前提下，皮下隧道应尽量小，减少副损伤。

　　3.2.1 皮下气肿和纵隔气肿：腔镜下甲状腺切除术所需手术操作空间完全是利用组织间的潜在间隙制造出来的，它不是密闭空间，因此，如果CO2的注入压力控制不当可造成广泛而严重的皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而影响患者的呼吸、循环功能。一般说来注气压力控制在6～8 mmHg，不会发生这些并发症。若发生皮下气肿应摄胸片以排除纵隔气肿及了解皮下气肿的程度。若症状较轻，气体会慢慢吸收;若纵隔气肿张力过高，影响呼吸和循环，则应坐位吸尽,必要时作胸骨上窝穿刺切开排气。本组无术后皮下气肿发生。

　　3.2.2 脂肪液化、皮肤红肿、瘀斑、皮下感染积液：腔镜甲状腺手术需要在胸前及颈前分离出一个潜在的空间，如果技术不熟练，分离的层次不对，则可能损伤皮下脂肪层，甚至损伤皮下小血管或真皮层，从而导致皮下脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿等，严重者可引起皮下软组织感染。本组2例术后胸前壁积液，给予局部穿刺抽液、压迫止血，治愈出院，延长住院时间。因此，我们认为分离棒应沿皮下深、浅筋膜间隙进行穿刺分离，那里血管相对较少，层次较清晰，相对操作容易。此外，从乳晕切口推进trocar时应对准隧道腔的边缘，trocar前端过浅易刺破皮肤，过深易穿入胸大肌组织，造成局部出血。我们的体会是置入第一个Trocar时尽可能的找准层次，紧贴着胸骨及胸大肌筋膜表面分离。这些并发症的处理主要是对症处理，如发现有脂肪液化，一般予以拆除乳沟处切口的缝线，让其自然引流，定时换药，应用抗生素预防感染，如液体较多时可置管引流。皮下瘀斑一般可自行吸收，不必特殊处理，严重者术后早期冷敷，再加活血化瘀等对症治疗。

　　3.2.3 颈部皮肤发紧不适感：腔镜甲状腺手术需要在颈胸皮下分离出一个手术操作空间，术后空间消失，并很快愈合形成瘢痕，所以部分患者术后会感觉颈胸部皮肤发紧不适，皮下分离范围处的皮肤不能够像其它地方的皮肤一样可以提起来，活动头部时还有一点僵硬感。不需要特殊处理，这种情况在术后3个月可以自动消失。颈前皮瓣的剥离、手术野腔洞的制作，是腔镜甲状腺手术成功的基本步骤，然而在满足手术需求的前提下，皮下隧道应尽量小，减少副损伤。分离颈前皮下组织时，要掌握正确的解剖平面，不宜过深或过浅，以减少出血。一定要在颈阔肌深层与颈深筋膜浅层之间进行游离，那里血管相对较少，出血少量，操作方便。术中注意：① 瘦弱型体质的病人，皮下脂肪组织层薄，胸骨切迹上方及锁骨上窝处明显凹陷，当向皮下组织注射肾上腺素生理盐水溶液时，这些凹陷的部位要多注射一些，以便颈部皮肤保持在同一水平，利于皮下穿刺。穿刺时皮肤应尽可能地多带皮下脂肪组织，这样才能确保术后皮肤平滑无褶。若皮肤连带脂肪组织过少，术后颈部皮肤易出现凹凸不平，影响美容效果。② 分离颈前皮下组织时，我们使用剪刀进行锐性分离，而不使用超声刀，因为超声刀产生的水蒸气不易排出，影响视野，延长手术时间。如有出血，可用电凝止血。只要解剖间隙正确，基本不出血。

　　3.2.4 术中出血：常见于分离胸骨皮下隧道及建立两侧乳晕通道时出血，Trocar刺破胸肌及血管，血液流人手术腔隙模糊手术视野及甲状腺血管处理不当造成大出血。笔者体会找到深筋膜下及颈阔肌下准确层次及运用“肾上腺素膨胀液”收缩血管能明显减少出血。建立两侧乳晕通道时宜在腔镜直视下将Trocar平行胸前壁胸肌进行穿刺，否则盲目穿刺容易刺破胸肌血管。本组最初曾有2例左乳晕通道反复出血，经缝合压迫后彻底止血。笔者经验对于甲状腺血管处理宜遵循先分离辨认血管，再用防波提技术处理的原则，若一旦发生血管出血，先不要惊慌，用吸引器边吸引边用超声刀止血。若未奏效，可用纱布压迫5～10 min再次止血。若出血量大难以控制则应果断中转手术。术中甲状腺残腔及皮下隧道应彻底止血，我们采用超声刀或纱布压迫止血，也可以用速即纱(止血纱布)止血，本组都放置引流管，24～48 h拔除。术后应排空气体持续负压、使组织间紧密连接，有利于组织愈合。本组1例术后腔内出血，经穿刺抽液、加压包扎后，隧腔愈合，延长了住院时间。当缝合完毕取出雪橇针时，要用钳子夹好针尾线，钳、线、针呈一条直线拉出，切勿粗暴钳拉针线，使缝针误刺入trocar隧腔，难以寻找。本组1例取针过程中雪橇针刺入直径5 mm trocar隧道周边组织内，经X线拍片定位后方取出雪橇针。

　　3.2.5 喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤：按甲状腺下极—峡部—外侧—背侧—上极的顺序进行甲状腺的游离与切除，既便于手术操作，又能清楚显露并有效保护喉返神经。

　　技术要点：首先建立置镜通道和手术操作空间，显露甲状腺。再按以下顺序和方法进行甲状腺的游离与切除，可清楚显露并有效保护喉返神经：①向前上方牵引甲状腺下极，游离并离断甲状腺下极血管。②向前上外侧牵引甲状腺下极，自下而上紧贴气管前筋膜，游离并离断甲状腺峡部。③向前上内侧牵引甲状腺下极，自下而上游离甲状腺外侧并离断甲状腺中静脉。④向前上方翻转甲状腺下极，自下而上游离甲状腺背侧并显露喉返神经。⑤最后向下牵引甲状腺，游离并离断甲状腺上极血管，完成甲状腺腺叶切除术(图3)。

　　但若操作不当，仍可发生损伤。以下四点有助于减少损伤发生，①术前术中术者应亲自参与B超定位，准确测量肿瘤大小及距上下极循被膜的距离，这样做心中有数，达到病灶精确切除，又减少副损伤的目的;②甲状腺操作时先分离下极，将甲状腺上翻，用无损伤钳推开下极脂肪，清晰辨认甲状腺下动、静脉及显露白色条索状的喉返神经，再远离神经，凝固离断血管，处理甲状腺上动脉时尽量靠近甲状腺上极，远离甲状软骨侧板，甲状腺提拉翻转时动作轻柔，以减少神经牵拉损伤;③ 切除甲状腺时尽量保留腺体背面被膜完整，尤其是甲状腺下1/3及中1/3的后被膜，对保护甲状旁腺甚为重要。若全切时则循甲状腺下动脉寻找下甲状旁腺，于甲状腺上动脉与喉返神经交叉处上1 cm寻找上甲状旁腺。常规切除标本需仔细检查以明确是否有甲状旁腺组织;④ 尽量避免超声刀功能刀头背向背侧，靠近背侧时提起需切断的腺体和上挑超声刀的刀头以保持与被膜距离。有学者认为超声刀和喉返神经 甲状旁腺的安全距离为5 mm以上。本组1例患者术后出现声音嘶哑，2个月后恢复。我们认为可能与术中翻转腺体时牵拉及超声刀热灼伤有关。熟悉颈部解剖并熟练掌握超声刀使用技巧，几乎可达到“无血”手术野。加之腹腔镜的放大作用，喉返神经清晰可见。遇有喉返神经走行区难以控制的出血时，应毫不犹豫地中转切开手术，以避免发生喉返神经永久性损伤等严重后果。

　　3.2.6 漏切病灶：腔镜甲状腺手术通过视频及超声刀杆传导间接感觉甲状腺软硬度能发现1 cm 以上较大的肿物，但由于丧失了术者对目标器官的直接触诊，仍可能漏切甲状腺小结节及误切解剖部位不典型的甲状旁腺。术者术前应亲自参与B超定位。另外术中B超检查可减少漏诊。对于B超能够发现术中难以发现的小肿物，行肿瘤区域性扩大切除术，并立即冰冻检查标本是否含有肿块及是否有甲状旁腺。

　　3.3 存在的一些问题:尽管腔镜甲状腺手术损伤创面并不小,但并不延长康复。目前，腔镜甲状腺切除术还处在发展的初级阶段，还存在不少问题，如丧失了术者对目标器官的直接触诊，由此可能漏切甲状腺小结节和误切解剖部位不典型的甲状旁腺，以及不易正确估计甲状腺的残存量;手术时间长，手术费用高;美容效果突出，但没有延长康复时间的微创效果是否明显还需要进一步探讨。我们认为，胸乳入路腔镜甲状腺手术是一种安全的手术方法，具有很好的美容效果，很受患者欢迎，是甲状腺手术的一种理想手术方法，尤其是多发病的女性患者治疗甲状腺良性肿瘤的首选方法之一，近期效果满意，但术后远期效果尚需进一步观察。

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