非手术治疗脾损伤延迟出血68例临床体会
发表时间：2012-04-23 浏览次数：575次
作者：唐学敏,唐宝山,唐学磊 作者单位：075400 河北省怀来县医院普外科(唐学敏、唐宝山);首都医科大学附属北京友谊医院(唐学磊)
【关键词】 非手术治疗脾损伤延迟出血
非手术治疗脾损伤是无创保脾的最佳治疗方法，但非手术治疗脾损伤的同时使延迟出血发生率明显高于手术治疗我院共收治脾损伤400余例其中延迟出血68例，经积极综合的非手术治疗获得了满意的疗效，从中发现一些新的体会，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
68例中，男62例，女6例;年龄5～70岁;其中儿童6例，≥55岁7例，青壮年55例。受伤到延迟出血时间：7 d内52例，7～15 d 12例，18、20、30、39 d各1例。单纯以脾挫伤延迟出血就诊30例，真性脾破裂已完全止血48h后相继发生各类血肿延迟出血38例。伴发失血性休克32例，轻度休克21例，中度7例，重度4例。诊断性腹腔穿刺全部抽吸出不凝固血液。B型超声扫描，脾脏径线全部增大。脾损伤后易出现多发血肿，脾被包膜下血肿14例，实质内血肿37例，混合型血肿17例，其中有21例伴发脾周围血肿。血肿直径<3 cm 22例，3～5 cm 36例，5.1～7 cm 10例。延迟出血均显示腹盆腔或膈下区游离液性暗区，测量其不规则厚度可初步估算内出血量多少，以便及时回收脾血。脾血回收：共55例84次，回收脾血总量77 080 ml，在治疗过程中有10例第二、三次延迟出血，因其量少或所处部位较深而不能顺利回收，令其自行吸收消散。
1.2 治疗方法
卧床休息7～10 d，如有再次延迟出血，便重新计算时间。有效胃肠减压，降低腹内压利于止血，快速补液扩容，伴有失血性休克者可按1 000～2 000 ml/h快速扩容。持续应用止血药物3 d。及时适量输血，以自体回收脾血为主要血源。尽早灌服自拟逐瘀承气汤煎剂。药物组成：当归12 g、赤芍12 g、红花10 g、桃仁12 g、郁金12 g、枳壳12 g、黄芪20 g、党参12 g、三七3 g(冲)、柴胡10 g、生蒲黄10 g、五灵脂10 g。上方加水600 ml，煎至300 ml，伤后7 d内胃管注入100～150 ml，6 h 1次，7～10 d后改服益气活血、补中健脾的八珍汤加减。脾内或脾周血肿较大者，为促进吸收可加皂角刺、三棱、莪术、血竭、水蛭等破血化瘀、软坚散积中草药。要有生命体征监护设备和床旁B型超声扫描监测条件配合指导治疗。
2 结果
67例经非手术治疗成功， 1例中年男性脾挫伤脾门区形成2个5 cm×5 cm血肿，于伤后7 d相继延迟出血，经二次回收2 500 ml脾血后仍有活动性出血，中转脾切除术痊愈。
3 讨论
本院27年坚持实施脾损伤非手术疗法，借助影像技术全程观察钝性伤后脾脏内各种类型血肿和裂伤的演变，脾内血肿破裂发生延迟出血有2种类型，脾损伤延迟出血和脾脶伤继发延迟。为更有利于开展非手术疗法降低手术率，应借助影像技术动态实时观察，将脾内血肿引发的继发延迟出血与脾裂伤因止血不充分，伤后延期创面发生再出血做出正确判断和区别，便于选择有效的疗法。对术中再出血患者应立即行影像技术跟踪检查，多能发现脾内继发各类型血肿，另外应坚持于伤后24 h、72 h、5 d、7 d、14 d定期作B型超声扫描，及时了解脾内有无各类型血肿形成发生部位及血肿大小，避免诱发血肿破裂。这些血肿只要不是位于脾门区，仍可继续施行非手术综合治疗和监护，不必立即中转手术。国内外资料报导对年龄≥55岁的脾损伤禁忌选择非手术疗法[1]。我们非手术治疗≥55岁的老年脾损伤23例全部治愈，其中有5例延迟出血。所以老年人脾损伤延迟出血非手术疗法是安全的[2]。国外儿童脾损伤保脾治疗开展较早[3]，但是关于非手术治疗儿童脾损伤延迟出血的报导很少。在非手术治疗中观察到，儿童脾包膜组织中弹性纤维和平滑肌纤维层厚，血管壁弹性好，自行凝血止血性能好，修复自愈能力强，故适宜非手术治疗。
非手术治疗脾损伤延迟出血适应症[4]：(1)单纯脾挫伤延迟出血，其出血速度不快，一经快速大量补液扩容和应用止血药便迅速获得改善且能维持稳定者。(2)脾破裂止血后在治疗期间继发血肿延迟出血，其出血量不多，生命体征维持稳定，继续实施非手术疗法仍是安全有效的，可避免中转手术切腹之痛。(3)内出血量成人<1 500 ml，儿童<300～500 ml。(4)出血24 h左右Hb>80 g/L，红细胞比积>0.25。(5)经B型超声或CT扫描确认血肿性质部位大小，凡脾被膜下血肿和脾门区以外实质内血肿均可首选非手术疗法。(6)通过回收脾血腹腔引流持续观察内出血在6～12 h内自行停止，配合B型超声扫描腹盆腔内无游离液性暗区便可坚定非手术治疗成功的信心。(7)年龄不应成为选择非手术疗法的禁忌条件。(8)具备床边B型超声扫描跟踪脾损伤及内出血的近期变化，要有重症监护严密观察的条件，为非手术疗法营造科学、慎密、安全的诊疗环境。
【参考文献】
1 Godley CD,Warren RL,Sheridan RL,et al.Nonoperative managment of blunt splenic injury in adults:age over 55 years as a powerful indicator for failure.J Am Coll Surg,1996,183:133.
2 唐学敏，唐宝山.中西医结合非手术治疗老年人钝性脾损伤23例.中国中西医结合外科杂志,2007,13:291.
3 Touloukain Rl.Splenic preservation in children.World J Surg,1985,9:214.
4 唐宝山.非手术治疗脾损伤76例临床报告.中华外科杂志,1989,27:25
