双吻合器在超低位直肠癌保肛手术的应用(附20例报告)

　　作者：俞春波,宋伟平,汤兰顺,陈尚送,郭晓雷　　作者单位：1 上海市嘉定区安亭医院外科 201805;2 上海复旦大学附属中山医院普外科 200032

　　【摘要】 目的 探讨超低位直肠癌使用双吻合器技术 (double stapling technique,DST)在保肛手术中的价值。方法 对20例距肛缘4～6 cm的超低位直肠癌患者，根据直肠指检、结肠镜、盆腔增强CT等判断直肠癌浸润情况，在不影响根治的情况下，使用双吻合器行结直肠吻合保肛手术。结果 全组无手术死亡，术后无吻合口漏,吻合口狭窄1例(5%)，其中吻合口无复发，盆腔复发1例(5%)。结论 严格掌握适应症，在超低位直肠癌保肛手术中使用双吻合器技术是安全有效的。

　　【关键词】 双吻合器,超低位直肠癌,保肛手术

　　我们对2006年1月至2008年1月收治的20例距肛缘4～6 cm的超低位直肠癌患者，使用美国强生公司生产的凯途(CONTOUR)管状吻合器和闭合切割器施行保肛手术，取得较为满意的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组20例患者,男12例,女8例,年龄36～79岁，平均54岁,所有患者术前均行直肠指诊：了解肿块大小、活动度;结肠镜及病理活检以明确肿瘤性质，分化程度;直肠盆腔增强CT等判断直肠癌浸润及转移情况。我们选取术前分期为A期和B期直肠癌患者施行手术。肿瘤下缘距肛缘4～6 cm，肿瘤直径2～5 cm,占据肠腔1/4～ 4/5圈;溃疡型10例，浸润型6例，菜花型4例;病理类型:管状腺癌8例，乳头状腺癌11例，黏液腺癌1例;分化程度:中分化13例，高分化6例，低分化1例。

　　1.2 方法 所有病例均遵循无瘤操作及全直肠系膜切除术原则, 使用美国强生公司生产的凯途(CONTOUR) 管状吻合器(CDH29或CDH33)和闭合切割器。手术步骤和要点：头低截石位，左下腹旁正中切口，上自脐上3～4 cm，下至耻骨联合。剖腹后探查肝，肠系膜下血管，髂内血管附近淋巴结有无转移，最后探查癌肿范围及其周围情况，确定能否切除。手术中按无瘤原则，用布带在癌肿近端扎住肠管，并在直肠腔内注入抗癌药5FU 0.5，防止癌细胞扩散。先后切开乙状结肠及直肠两侧腹膜，向上解剖出肠系膜下动脉起点，同时保护两侧输尿管，于肠系膜下动、静脉起始部清扫淋巴及脂肪后，结扎切断。紧靠下腹神经内侧用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右下腹神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤及直肠周围系膜完全切除。用剪刀分离直肠前壁，使之与膀胱﹑精囊﹑前列腺或阴道分离，切断两侧直肠侧韧带，将直肠完全游离。术者左手提起直肠下段，适当用力向上牵拉，助手在坐骨结节之间向盆腔内推送肛门，在肿瘤远端病灶下缘置闭合器，予以闭合远端直肠，并切断。直肠近端侧结直肠在距肿瘤约15 cm以上切断肠管，移去标本。再在近端结直肠作荷包缝合埋入管状吻合器抵钉座，结扎荷包备吻合。消毒肛门直肠,扩肛至3～4指，肛门松弛后，缓慢插入吻合器至直肠闭合端，直视下旋出吻合器中心杆，与近端吻合器抵钉座衔接，然后顺时针方向旋转吻合器尾端旋钮到达吻合安全区1/2～2/3，确认吻合口附近无系膜等组织嵌入，打开保险，击发切割吻合。听到“卡嗒”声，保持约1 min，松开吻合器手柄，轻轻转动，若无阻力，缓缓从肛门退出。检查远近两端的切割圈是否完整，再经肛门充气试验，确认吻合口无渗漏。将近端肠管稍向下牵拉，肠壁缝合固定于周围组织，以减轻吻合口张力，在吻合口下方放置引流管，并修复盆底。一周后若无吻合口瘘，予以拨出引流管。

　　2 结 果

　　全组均一次性吻合成功，无手术死亡，术后无吻合口漏, 无吻合口出血,术后病理检查直肠远切端癌细胞均阴性，残端距离肿瘤0.8～1.0 cm 5例，1.0～2.0 cm 15例。切割圈：8例患者直肠残端闭合处部分被切割去除。 吻合口狭窄1例(5%)，术后早期扩肛，每天2次，每次5 min，扩至3～4指。在早期，患者大便每日5～8次，后逐渐好转，2个月后基本恢复正常。术后Dukes分期:A期10例，B期8例，C期2例。全组均获得随访，平均为12个月(6～23个月)，1例术后半年出现盆腔复发并肝转移，为DukeC期，低分化黏液腺癌。

　　3 讨 论

　　直肠癌是我国最常见消化道恶性肿瘤之一，好发于直肠中下段，因其位置较低，深入盆腔，手术操作困难，术后局部复发率高。自1980年Knight和Giffen[1]首次报道双吻合器在直肠癌前切除中的应用以来, 对于距肛缘7～10 cm低位直肠癌进行手术，其优势越来越明显，目前在临床已得到广泛应用。但是对于一些接近齿线的超低位直肠癌，按照传统的治疗方法，只能作Miles手术，永久性人造肛门，患者的生活质量受到严重影响。近些年，随着对直肠癌的深入研究发现,低位直肠癌的淋巴引流方向主要向上,极少向下逆行扩散,仅在晚期、高度恶性及向上淋巴管被癌栓堵塞后才会向下逆行扩散,且扩散的范围非常有限[2]。通过直肠系膜完整地切除，相当于清扫第一站淋巴结，保证了手术切除的彻底性，使局部复发率降低，这些理论为超低位直肠癌的保肛手术提供了依据。而双吻合器技术的应用，明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率。DST的优点：与手法缝合相比，具有操作方便，节省时间;较好解决结直肠两断端口径不一致而导致的吻合困难;由于切割和缝合同步完成,不开放直肠，降低术中污染机会，术后感染的机会大为降低。它的设计顺应盆腔的自然解剖,容易置入更低位置,使吻合变得相对容易[3]。

　　手术适应证的选择: 我们选取肿瘤活动度较好，下缘距肛缘4～6 cm，直径2～5 cm,占据肠腔1/4～4/5圈;分化程度：中高分化;直肠盆腔增强CT等判断直肠癌尚未浸润骶前间隙及盆腔无淋巴结转移;术前分期为A期，及B期进行手术。

　　吻合口狭窄的预防：本组术后吻合口狭窄1例(5%),予以早期扩肛后恢复。分析其原因可能为:(1)所选用的吻合器型号偏小;(2)吻合时两端夹杂较多的结缔组织，导致吻合口愈合不良，瘢痕形成，以致狭窄。预防措施：充分扩肛，选择适当大小的吻合器，清除吻合口两端的系膜和脂肪等组织;击发切割吻合结直肠时，确保充分;退出吻合器时,切勿粗暴，以防吻合口或黏膜撕裂;检查远近两端的切割圈是否完整，再经肛门充气试验，确认吻合口无渗漏;术后应早期恢复饮食，成形的大便有扩肛作用，可预防吻合口狭窄发生[4]。

　　吻合口瘘的预防：本组术后无吻合口瘘。我们主要采取措施：保持吻合口两端肠管良好血运;吻合口无张力;彻底止血，以防盆腔内感染;盆腔充分引流;清除吻合肠管两端的系膜、脂肪等组织;吻合完毕，检验吻合口是否可靠，若有渗漏则予以修补[5]。

　　我们认为严格掌握适应证，遵循全直肠系膜切除术原则、坚持无瘤操作,在超低位直肠癌保肛手术中使用双吻合器技术是安全可行的。在根治的前提下,保肛极大地提高了患者的生活质量,减轻了患者的心理负担。

　　【参考文献】

　　[1] Knight CD,Griffen FD.An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler [J].Surgery,1980,88(5):710.

　　[2] 邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现状[J].中国肛肠病杂志,1997,17(6):36.

　　[3] 白文启,梁小波,张鑫，等.凯途(CONTOUR)在低位直肠癌双吻合器技术中的应用[J].结直肠肛门外科,2007,13(4):223224.

　　[4] 史松涛,朱尉林.全系膜切除与双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].现代中西医结合杂志,2008,17(21): 33553556.

　　[5] 任东林,罗湛滨,范小华.直肠癌超低位双吻合器吻合吻合口狭窄原因分析及预防[J].外科理论与实践,1998,3(3):153154.