52例急性化脓性阑尾炎的腹腔镜治疗探讨

　　作者：陈敬洪,陈家阳,何应新　　作者单位：广东省东莞市虎门镇太平人民医院, 广东 东莞

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜下治疗急性化脓性阑尾炎的临床治疗效果。方法：总结分析52例接受腹腔镜阑尾切除术的临床资料,包括年龄、性别、体重、发病至手术时间、手术时间、住院时间、费用、并发症等。结果：腹腔镜下成功完成手术34例，中转开腹18例，中转开腹的危险因素与年龄、性别、体重、发病至手术时间有关。早期行腹腔镜手术的病例预后较好，在住院时间、费用、手术时间、并发症等方面效果明显。结论：早期行腹腔镜阑尾切除术治疗化脓性阑尾炎具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少等特点，术中若操作困难，应早期及时中转开腹手术。

　　【关键词】 腹腔镜,化脓性阑尾炎,早期阑尾切除术

　　Abstract：Objective: Discussing the clinica treatment effect of acute suppurative appendicitis treatment under celioscope.Method：We sumed up and analysed clinica data from 52 cases which accept appendectomy under celioscope, include age、sex、weight、morbidity to the operation time、be in hospital time、fee、complication etc.Result：34 operations succeed under celioscope，18 cases transfer laparotomy，the dangerous factors of transfer laparotomy is related with age、sex、weight、morbidity to the operation time.Recovery is better when take operation under celioscope early，effect evidence during in hospital time、fee、operation time、complication etc.Conclusion：Appendectomy under celioscope early in the treatment of suppurative appendicitis has the features of fewer wounds、rapid recovery、shorter hospital stay、fewer complications etc，if difficulties occur during operation，should be transfer laparotomy early in time.

　　Key words: Celioscope; Suppurative appendicitis; Appendectomy early

　　1983年德国医师Semm在腹腔镜下行妇科手术的同时完成了非急性炎症的阑尾切除术，并在世界上首次作了报道。随后腹腔镜在临床广泛应用，腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)开展越来越多。LA是一种微创手术，它以创伤小、恢复快、住院时间短、住院费用低而受到病人的欢迎，并被越来越多的外科医师认可。急性化脓性阑尾炎仍列为腹腔镜手术的相对禁忌症[1]，其目的是预防手术副损伤。但是，随着腹腔镜外科手术技巧的不断提高和经验的积累，腹腔镜外科手术的适应症逐步扩大。不少医院开始采用腹腔镜技术治疗急性化腔性阑尾炎。我院于2005年2月至2008年2月开展腹腔镜阑尾切除术268例，其中化脓性阑尾炎52例(52/268，占19%)。本研究对52例的临床资料进行分析总结，探讨LA治疗化脓性阑尾炎的治疗效果，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：回顾性分析52例化脓性阑尾炎病例资料，其中男30例，女22例，年龄8～76岁，平均21岁，成功完成手术34例，中转开腹18例。术前具体资料见表1。表1 术前一般资料(略)

　　1.2 手术方法:病人取Trenbelenberg位，手术台向左倾斜10°～20°。监视器置于患者右侧。建气腹压力至10～14mmHg。脐孔处行戳孔。置入套管。放入腹腔镜头，探查腹腔。如病人既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入套管后再充气建立气腹。在左下腹和右下腹各置入5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾炎症及范围。用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和系膜，向上提起，用分离钳电灼、超声刀或结扎夹分离系膜至阑尾根部。于根部用圈套器双道结扎，或结扎夹或腔镜缝合技术关闭。或用EndoGIA在根部连同系膜一并切断关闭。切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端粘膜。阑尾取出方式很重要，如果阑尾较小，可以通过10mm套管取出，如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触，防止切口感染。用生理盐水冲洗手术野，再次检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部炎症严重、渗出较多，可放置引流。

　　1.3 观察指标:观察手术时间、手术费用、并发症发生率、住院时间等。

　　1.4 统计学分析:手术效果观察指标具有可比性,手术时间因中转开腹、并发症因随访时间短等均难以统计。中转开腹危险因素采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 治疗效果:34例患者的平均手术时间为35.6min，排气时间为35.5min。所有患者术后12 h下床活动，排便后进食，术后体温正常，平均住院时间4.2d，手术费用为3526.6元，具体情况见表1。表2 腹腔镜阑尾切除术疗效(略)

　　2.2 术后并发症:34例LA患者治疗后出现并发症3例(3/34，2.9%)其中肩部酸痛1例，上腹部疼痛1例，腹泻1例，均属I级，经过对症治疗后痊愈出院。18例中转开腹患者发生并发症4例(3/18，16.7%)，均属Ⅱ级切口愈合。

　　2.3 中转开腹组术前危险因素:52例中有18例因术中不同情况中转开腹。中转率为35%，(18/52)。相关因素分析见表3。表3 术前危险因素分析(略)

　　3 讨 论

　　急性阑尾炎患者易发生坏疽、穿孔。如果延误诊疗，并发症及死亡率将增多。近年来，腹腔镜阑尾切除术得到了广泛应用。其优点①切口微小，疤痕不明显，具有美容效果;②它是更加准确诊断腹部疼痛的有用工具。腹腔镜视野开阔，病灶显示清楚，避免误诊及遗漏病变。由于不受切口限制，可探查整个腹腔，并可同时处理存在的其他疾病，减少再次手术的机率。尤其对下腹部疼痛而诊断困难者，不仅能明确诊断，而其能作为治疗的手段，本组有1例合并有其他疾病，均予同时处理，效果满意;③肠粘连发生率低，腹腔镜阑尾切除术对肠管干扰小，腹膜损伤轻，术后肠粘连发生的机率明显低于传统手术;④ 切口感染率少，由于切口不接触阑尾和脓性渗液的刺激，腹腔镜阑尾切除术明显低于传统手术4%～7%的切口感染率[2]。

　　化脓性阑尾炎是急性阑尾炎中一种严重类型，容易形成穿孔或阑尾周围脓肿，手术操作相对有一定困难，处理不当，易出现较多术后并发症[3]。而且诊断相对困难，要充分考虑相关鉴别疾病，诊断明确后即应早期手术，手术清除原发病灶，从根本上治疗该病，而保守治疗后仍需手术，这时手术治疗增加了手术难度和并发症的发生率，我们主张早期手术，术前需全面检查，包括腹部超声，女性不要忽略子宫及附件，老年病人要考虑肠道肿瘤，尽早确定手术时机。本研究也提示，发病至手术48h内是手术的最佳时间。目前将起病短于60h作为LA的标准。我们研究中发现，在急性化脓性阑尾炎时，早期手术仍然是LA成功的关键。随着炎症的进展，纤维素渗出增加，发展成为弥漫腹膜炎时，成为LA的绝对禁忌。因此选择病程不足48h的病例进行LA可以提高手术成功率。另外，本研究也表明过于肥胖、高龄、老年肥胖女性也是中转开腹的重要危险因素。必须指出的是，中转开腹并非手术并发症，只是手术方式的变更，不能过于追求低中转率而勉强继续手术，这将大大增加手术风险[4]。据报道，对于老年患者手术时间过长容易导致肺部感染增加，而中转开腹组手术时间短于LA组，所以，判断是否需中转开腹的手术时机很重要，一般主张在开始手术后20～30min内，这与LA操作者的技术熟练程度和临床经验密切相关。

　　急性化脓性阑尾炎在行腹腔镜治疗时，有较高的中转率，但其临床治疗效果与LA比较并没有较显著差异的统计学意义，反而可避免医源性损伤。成功完成LA病例的术后住院时间、并发症明显短于中转开腹组病例。因此，我们认为急性化脓性阑尾炎应在早期行腹腔镜探查。若困难时应及早中转开腹，恰当选择更适于患者的手术方式。对于高龄或过于肥胖患者，建议选择传统开腹手术。

　　【参考文献】

　　[1]吴蓓雯，李和姐.降低手术切口感染的护理对策探讨[J].实用护理杂志，2001，17(9)：35.

　　[2]王果，李振东主编.小儿外科手术学[M].北京：人民卫生出版杜，2000.552-560.

　　[3]郑灵芝，陈彬彬，诸溢扬.老年妇科腹腔镜手术的临床应用[J].实用老年医学，2006，20(4)：273，27.

　　[4]邱磊，谢沛标，廖健南，等.老年急性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的对比分析[J].实用老年医学，2007，21(4)：116-117