心理支持对腹部外科手术患者围术期应激反应的影响

　　作者：1.李　泳，2.张巧皊 作者单位：1.徐州医学院附属市立医院麻醉学教研室;2.江苏省徐州市第一人民医院普外科(221002)

　　【摘要】 目的：探讨心理支持对缓解腹部外科手术患者应激反应的影响。方法：择期腹部手术患者90例随机分成干预组(n=45)对照组(n=45)，对照组仅接受常规的术前准备，干预组在此基础上接受心理支持，比较两组应激反应结果。结果：干预组的焦虑自评量表评分(SAS)、血压(SBP、DBP)和心率(HR)、VAS评分均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后首次下床活动时间和首次肠道排气时间也显著提前，P<0.05。结论：心理支持可缓解病人术前焦虑、减轻手术应激反应，有利于病人术后康复。

　　【关键词】 外科手术;焦虑;焦虑自评量表;血压;心率;疼痛评分;心理支持

　　Abstract：Objective：To investigate the effect of psychological intervention on releasing abdominal surgical patients’strees reactions.Methods：90 surgical patients receiving selective abdominal operation were divided randomly into two groups：intervention group(n=45)and control group (n=45).Control group only received conventional preoperative nurse，more than this， intervention group received psychological intervention.We research the difference of two groups’strees reactions. Results：The SAS、SDS、SBP、DBP、HR and VAS of intervention group are smaller than those of control group.The difference is significant(P<0.05).Conclusion：Psychological intervention has alleviating effect on preoperative anxiety of abdominal surgical patients significantly，and can reduce surgical patients strees reactions. It is of help in the rehabilitation of the patients.

　　Key words：surgery operation;anxiety;SAS;BP;HR;VAS;psychological intervention

　　应激反应是机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应[1]。手术及麻醉操作是患者围手术期机体应激反应的主要应激源，围手术期的应激反应可引起一系列的心理、生理变化，从而影响病情的进展与预后[2]。围术期心理应激对机体的影响主要表现在三个方面：①对情绪的影响一焦虑;②植物神经效应-血压升高、心率增快;③免疫的影响-免疫抑制[3]。为探讨心理支持对手术病人应激反应的影响，减轻术前患者焦虑，手术中维持血流动力学稳定，减少手术后疼痛应激导致的并发症，促进患者手术后早期恢复，我们随机选择90例普外科手术患者分两组进行了对比研究。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：2008年1月一2009年l2月，在我院普外科行腹部手术的病人90例，麻醉前评估：ASAⅠ-Ⅱ级。术前排除患有呼吸、循环、内分泌系统及恶性疾病者及精神、意识障碍者，将研究对象按照住院号的奇偶分为试验组和对照组，两组年龄、性别、受教育程度等无统计学差异，(P>0.05)。

　　1.2　方法

　　1.2.1　干预方法

　　①干预组：在入院后开始心理干预，每天由床位责任护士实施30min，直至术前日。干预内容包括：术前不同的心理状态对手术及术后恢复的影响;疾病的相关知识;手术的简单步骤及对未来生活的影响;麻醉的原理、方法、步骤、麻醉用药及其安全性、舒适性;手术医生、麻醉医生及手术室护士的个人资历;手术后可能会遇到的痛苦与不适及其产生的原因和应对方法;现代术后镇痛方法介绍;术后尽早下床活动的益处以及每日应活动的时间;教授缓解焦虑和术后伤口疼痛的放松方法。②对照组：仅给予常规入院指导、饮食指导，术前常规准备。

　　1.2.2　应激反应判定方法：本文采用Zung焦虑自评量表(SAS)测定焦虑水平[4]。SAS正常分界值为50分，大于50分为焦虑;(1)焦虑自评量表(SAS)：共含20个条目，每个条目按1-4级评分，其中5、9、13、17、19条共5个条目为反序计分，SAS≥51分者界定为焦虑。两量表在国内外的应用结果表明具有较好信、效度，分值越高说明焦虑程度越重。两组均采用常规治疗及护理。向患者介绍本研究的意义、方法及需要配合的关键环节，手术前30mim后进行SAS量表调查，调查结束时测血压(SBP、DBP)和心率(HR)。手术中麻醉医生监测血压和心率，记录麻醉单。术后观察干预组和对照组手术后排气时间、下地时间。手术后2h、6h、20h对由麻醉医生对两组病人进行VAS疼痛评分[5]。

　　1.2.3　统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，Ρ<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　心理支持前后心理应激指标的比较

　　(表1)　表1　干预前后患者Zung焦虑自评量表自评分的比较

　　2.2　心理支持前后生理应激指标的比较

　　(表2)　表2　干预组和对照组手术前、手术中患者SBP、DBP和HR变化比较

　　2.3　干预组和对照组手术后恢复情况比较

　　(表3)表3　干预组和对照组手术后排气时间、下地时间比较

　　2.4干预组和对照组手术后VAS疼痛评分比较

　　(表4)　表4　干预组和对照组手术后VAS疼痛评分比较

　　3　讨论

　　文献报道[6]，焦虑在术前表现最明显，择期手术病人术前焦虑的发生率为11%～80%。手术可以引起病人强烈的心理应激反应，临床主要表现为焦虑。是人们对环境中即将来临的危险和灾祸在主观上出现的紧张和不愉快的情绪，是由紧张、焦虑、抑郁、忧郁、恐惧等交织在一起的复杂的情绪反应[7]。近年来，关于围术期病人的焦虑及其影响已有许多研究报道，沈晓红等[8]研究结果表明，病人的术前焦虑与术后的心身康复有线性相关，这提示术前焦虑对术后心身康复有不利影响，且围术期病人不同程度焦虑对其在术中的适应能力、手术效果和术后恢复也有着不同的影响。Lanisil等[3]研究发现高焦虑组因过于紧张，对手术缺乏足够心理准备，应激反应最为强烈，因而出现术中适应不良、心率血压不稳定。此外，焦虑还可通过行为和生理的机制来影响术后的恢复。过度焦虑会导致体内儿茶酚胺及肾上腺皮质、特别是糖皮质激素分泌增加，抑制抗体形成，减缓伤口组织再生，减少淋巴细胞和嗜酸性白细胞，其结果导致机体对感染的敏感性增加，以及伤口的愈合减慢。心理支持可帮助病人消除疑虑，提高信心，控制情绪，增强心理应对能力，从而减轻病人的焦虑情绪。认知治疗可纠正病人对病情、预后和手术的错误认识及过分的心理反应。放松训练是手术应激行为的应对策略，都是围术期心理支持的有效措施。表1表明，心理支持组与对照组干预前后焦虑水平和焦虑水平差值有统计学意义。通过系统心理支持后，患者焦虑、抑郁水平显著降低，能够面对现实，调整心理状态，平静接受手术与治疗，提高手术的依从性与主动性。

　　在手术应激状态下，HPA轴兴奋促使肾上腺皮质释放糖皮质激素以及交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺增加。致病人常表现出不同程度的痛阈降低、血压升高;心率加快、呼吸频率增加、血糖升高等心身综合征。其中最能反映手术应激反应的植物神经效应的指标就是HR和SBP。研究表明[9]， 术前高度焦虑的病人术中血压升高、心率增快，且难以控制，对麻醉药的需求量明显增加，要达到手术满意的镇静状态，术前高度焦虑的病人术中对麻醉药的需求量明显高于低焦虑的病人。随着手术的临近，应激反应加剧，表现为紧张与恐惧情绪变强、血压升高、心率增快，同时血中皮质醇浓度明显升高。根据准确期望理论的观点，人在遇到紧张性事件期间的情绪痛苦是由当时的经历同此前的预期间的不一致造成的，当患者了解了真实信息后，对各种应激性医疗程序的害怕情绪就会相对较轻，忍耐性增强。据此，我们术前应用提供信息、矫正认知、松弛训练等心理学方法对患者进行心理支持，调节患者的期望与术前焦虑水平，以增强患者信心与自我控制感。结果(表2)表明通过心理支持，干预组血压和心率围手术期更加稳定。

　　与腹部手术后恢复最密切的一项指标是术后下床活动时间。从表3可以看出，干预组术后首次下床活动时间明显早于对照组，原因可能是干预组病人了解了术后尽早下床活动对身体恢复的重要性，因而调动了主观能动性，使早下床活动得以实现。此外。术后疼痛强度的减轻也为他们提早活动创造了客观条件。术后下床活动与肠道排气有着密切关系，因此，干预组首次肠道排气时间也相对较早。

　　术后疼痛对机体的恢复会产生很多不良影响，也是术后并发症和死亡率增加的重要因素，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。病人若缺乏对疼痛知识的了解，同时伴有紧张、焦虑等负性心理，并刺激大脑神经调节中枢，导致内分泌系统调节功能紊乱，使血液激素酶分泌异常，同时内源性抑痛物质降低，致痛物质及抗镇痛物质增加，就会使疼痛时间延长和程度加重[10]。干预组通过讲解手术后可能会遇到的痛苦与不适及其产生的原因和应对方法，现代术后镇痛方法介绍，教授缓解焦虑和术后伤口疼痛的放松方法等措施，减轻了术后疼痛不适。表4显示，干预组和对照组手术后VAS疼痛评分存在显著性差异。

　　综上所述，通过心理支持缓解手术患者的负性情绪，患者情绪平稳，心理状态稳定，交感神经稳定并保持正常的兴奋状态，减轻了血压、心率的异常波动，提高了手术的安全性。心理支持能使病人进入积极的术前心理状态，更快地在心理行为上与手术相适应，增强病人对手术疼痛的耐受性，促进术后心理及躯体的康复。

　　【参考文献】

　　[1]　林桂芳.应激反应的调节与控制[J].中华麻醉学杂志，1998,18(7)：445.

　　[2]　陈俐，杨敏，王丽英，等.手术应激反应应对的研究进展[J].解放军护理杂志，2003,20(5)：40-42.

　　[3]　杨晓莹，潘小美，朱翠蓉.围手术期病人心理应激及其影响[J].国际护理学杂志，2008,27(7)：673-675.

　　[4]　岳文浩，赵耕源.现代临床心理学手册[M].第一版.济南：山东科学技术出版社，1997,72-77.

　　[5]　曾因明.麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：180-181.

　　[6]　Fekrat F.Sahin A，Yazici KM.Anaesthetists and surgeons estimation of preoperative anxiety by patients submitted for elective surgery in a university hospital[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(3)：227-233.

　　[7]　李丽红.心理支持对手术病人的作用[J].中国临床与康复，2003,6(3)：11.

　　[8]　沈晓红，姜乾金.术前焦虑与术后心身康复的相关性及其心理社会影响因素[J].中国临床心理学杂志，2003,11(3)：201-202.

　　[9]　Preoperative anxiety and intraoperative anesthetic requirements[J].Anesth-Analg,1999,89(6)：134651.

　　[10]　谭冠先.疼痛诊疗学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2001：154-156.