腹腔镜脾切除术37例临床分析

　　作者：姜朝晖,方晓明,方旭东,姚,宁,盛玉才　　作者单位：解放军117医院，浙江 杭州

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜脾切除术的方法和疗效。方法：回顾分析37例患者行腹腔镜脾切除术的临床资料。结果：35例手术获得成功，平均手术时间177min，术中平均出血125ml，切除脾重量平均为667g，平均住院7.5d。术后无并发症发生。术后血小板从平均38×109/L[(26～67)×109/L]上升至201×109/L[(102～662)×109/L]。结论：腹腔镜脾切除术是一种安全、有效、微创的手术。

　　【关键词】 脾切除术,腹腔镜术,病例报告

　　【Abstract】 Objective:To explore the feasibility and effect of laparoscopic splenectomy(LS).Methods:The clinical data of 37 cases underwent laparoscopic splenectomy were analyzed retrospectively.Results:Thirtyfive cases were successfully performed by laparoscopic splenectomy.The average operative time was 177min and blood loss was 125ml.The average spleen weight was 667g.The postoperative hospitalization was 7.5d.There were no operative complications.Postoperative plantelet count averagely from preoperative 38×109/L rose to 201×109/L.Conclusions:Laparoscopic splenectomy is a kind safe and minimally invasive surgery.

　　【Key words】 Splenectomy;Laparoscopy;Case report

　　2005年4月至2007年7月我院为37例患者施行了腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS),取得了良好效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组37例中男28例，女9例，27～72岁，平均43岁。其中乙型肝炎后肝硬化25例，血吸虫性肝硬化6例。术前B超检查示脾平均长径16.3cm(12.6～25.4cm)。血常规检查提示一系、二系和(或)全血细胞减少。白细胞平均2.6×109/L[(1.4～3.6)×109/L]。血小板平均38×109/L[(26～67)×109/L]。术前肝功能Child分级：A级20例，B级7例，C级4例，5例同时伴有胆囊结石，1例同时伴左肝外叶血管瘤(4cm×3cm);另6例中，1例为脾脓肿，2例为脾炎性假瘤，2例为脾血管瘤，脾轻度肿大，血常规和肝功能检查均在正常范围，1例为溶血性贫血。

　　1.2 手术方法 患者取右侧斜卧位(45～60)°，头高30°。于脐下、左锁骨中线及腋前线肋缘下分别作5mm、5mm、10mm Trocar。气腹压力维持在14mm Hg。探查腹腔和盆腔，显露脾脏。用超声刀先切开脾胃韧带，将胃底与脾脏完全游离。再分离脾结肠韧带和脾膈韧带，最后小心分离胰尾与脾门处的腹膜后组织。确认脾蒂血管主干后用60mm内镜直线型切割吻合器(EndoGIA)置于脾门血管蒂处闭合白色钉仓后击发，切断脾血管。切除整个脾脏后，将自制标本袋置入腹腔内，脾脏装入标本袋由10mm戳孔拉出，用一侧有齿的卵圆钳将脾组织钳碎后取出。冲洗腹腔，检查无出血后，经左腋前线肋缘下戳孔置入乳胶引流管至脾窝。

　　2 结 果

　　本组35例成功完成LS，其中5例同时行腹腔镜胆囊切除术，1例同时行腹腔镜左肝外叶切除。1例因脾蒂切割失败、1例因脾广泛粘连中转开腹。手术时间124～285min，平均177min。术中失血50～650ml，平均125ml。粉碎脾脏重120～1 660g，平均667g。术后血小板数平均上升至201×109/L[(102～662)×109/L]。术后48～72h拔除腹腔引流管。术后9例一过性转氨酶升高和腹水量增多。术后住院4～12d，平均7.5d。所有患者均未发生出血、感染等并发症。

　　3 讨 论

　　LS在腹腔镜手术中属较为复杂的手术，但由于腹腔镜胆囊切除术的普遍开展，大量操作实践和临床经验的积累为LS奠定了良好的基础，LS的学习曲线也大为缩短[1]。超声刀和EndoGIA的使用也为LS安全有效的实施提供了有力保证。

　　LS的适应证与开腹脾切除基本相同，但LS创伤小、术中失血少，本组脾亢病例围手术期未输血小板悬液，术后康复快，表明用腹腔镜行脾切除是较好的手术方式[2，3]。

　　LS时右侧卧位的倾斜度和戳孔大小的位置及个数可根据脾脏大小调节。分离胃短血管、处理脾蒂以及将切除的脾装入标本袋时采取右斜30°位，分离脾后膈面时采取60°位。如巨脾，在分离脾周支持韧带后，由于脾自身的重量增大了游离度，术中调整手术体位有利于手术野的显露与分离。脾肿大时，因脾下极向下方过度延伸，观察孔的位置亦需相应的向下调整。脾上极较大或显露胃底困难时可增加剑突下戳孔，以便使用扇形牵开器。

　　因脾肿大，脾组织较脆，易碎，易出血，术中忌抓持、牵引，可用拨棒挑、拨、抬等手法显露脾脏。用超声刀切断脾周韧带时，我们通常采用先难后易的方法。在确认脾胃韧带后，先处理胃短血管，再处理脾结肠韧带、脾膈韧带，最后处理脾蒂。由下向上，辨清胰尾与脾蒂的关系，小心剥离胰尾及脾蒂周围小分支血管及脂肪组织，以确保EndoGIA能完全夹闭脾蒂且无过多的组织嵌入，保证EndoGIA有效的一次性切割完成。我们一般不用12mm穿刺器，需用EndoGIA时，直接从10mm戳孔放入。

　　保持术野清晰是手术得以顺利进行的重要保证。超声刀具有切割精确度高、凝血功能好、产生烟雾少等优点。使用中应调节超声刀的级数及刀头的转换和切割时施力的大小和方向。在处理脾胃韧带及脾蒂前方时，应在直视下切割，避免超声刀盲区内有较粗血管被误伤。较粗大的血管可用钛夹夹闭后切断，但胃底处上钛夹应远离胃大弯面，完全夹在韧带血管上，防止术后胃膨胀时钛夹撕脱造成出血。尤需注意的是，脾蒂处上钛夹应在脾蒂上留有EndoGIA施夹的空间，以免切割时形成障碍，影响切割效果。

　　脾脏切除后自腹腔内取出时，装脾标本袋应结实，保证不会在碎脾过程中破损，标本袋应无渗透性，以免脾组织浆液外渗造成腹腔内自体脾组织移植。手术结束时应充分冲洗手术野，避免脾组织残留。

　　LS并发症的发生率在很大程度上取决于手术者的经验[4，5]。超声刀、EndoGIA等先进技术的使用已使LS成为一种有前途的微创手术[6]。

　　【参考文献】

　　[1] Rege RV,Merriam LT,Joehl RJ,et al.Laparoscopic splenectomy[J].Surg Clin N Am,1996，76(3):459468.

　　[2] Grahn SW,Alvarez J,Kirkwood K.Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly[J].Arch Surg,2006,141(8):755761.

　　[3] Ouera A,Hamade AM,Bani Hani OI,et al.Laparoscopic versus open splenectomy for massive splenomegaly:a comparative study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(3):241246.

　　[4] Targarona EM,Espert JJ,Bombuy E,et al.Complications of laparoscopic splenectomy[J].Arch Surg,2000,135(10):11371140.

　　[5] Patel AG,Parker JE,Wallwork B,et al.Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy[J].Ann Surg,2003,238(2):235240.

　　[6] Uranus S,Alimoglu O.Laparoscopic surgery of the spleen[J].Surg Clin N Am,2005,85(1):7590.