甲状腺再次手术中预防喉返神经损伤116例临床分析

　　作者：利敏,吴驰,曾小兵,朱永其,刘亚民,陈勇 作者单位：(上海市宝山区宝山中心医院 普外科,上海 201900)

　　【摘要】 目的:探讨甲状腺再次手术中喉返神经损伤的预防方法。方法:对116例甲状腺再次手术患者分两组进行分析,未解剖组65例,其中甲状腺癌38例,良性甲状腺疾病27例;解剖组51例,其中甲状腺癌35例,良性甲状腺疾病16例。结果:在甲状腺癌中未解剖组损伤8例,损伤率为21.1%;解剖组损伤1例,损伤率为2.9%;两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。在良性甲状腺疾病中未解剖组损伤2例,损伤率为7.4%;解剖组损伤0例,损伤率为0;两者之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：甲状腺癌再次手术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤的发生率。

　　【关键词】 甲状腺疾病,再次手术,喉返神经损伤

　　[Abstract] Objective: To explore the prevention of recurrent laryngeal nerve(RLN) injury in reoperation of thyroid surgery. Methods: In this study, 116 patients admitted in our hospital from january 1980 to december 2009 were divided into two groups: RLN exposure group (51 cases) and RLN nonexposure group (65 cases). 38 cases of thyroid cancer and 27 cases of benign thyroid neoplasm were in RLN nonexposure group. 35 cases of thyroid cancer and 16 cases of benign thyroid neoplasm were in RLN exposure group. Results: 8 cases of thyroid cancer (21.1%) suffered from RLN injury in nonexposure group, one case of thyroid cancer (2.9%) suffered from RLN injury in exposure group, there was significant difference between them (P<0.05). 2 cases of benign thyroid neoplasm (7.4%) suffered from RLN injury in nonexposure group, no case of benign thyroid neoplasm (0%) suffered from RLN injury in exposure group, there was no difference between them (P>0.05). Conclusion: Exposure of RLN can greatly decrease RLN injury in reoperation of thyroid cancer.

　　[Key words] thyroid disease; reoperation; recurrent laryngeal nerve injury

　　喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症,尤其在甲状腺再次手术时,由于原手术区解剖关系不清,极易发生喉返神经损伤。如何降低喉返神经损伤率是头颈外科研究的重要课题。笔者回顾性分析我院1980年1月至2009年12月间甲状腺再次手术的经验,探讨防止喉返神经损伤的方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1980年1月至2009年12月我科完成甲状腺手术1 832例,再次手术116例,占总体的6.3%。其中男51例,女65例，年龄25～73岁,平均45.1岁，再次手术距首次手术时间为1周～10年。再手术病人分为喉返神经未解剖组65例和解剖组51例。其中甲状腺癌再次手术者73例,占再手术病例的62.9%。甲状腺癌再手术病例中未解剖组38例,占再手术病例的32.8%;解剖组35例,占再手术病例的30.2%。良性甲状腺疾病再次手术者43例,占再手术病例的37.1%。其中未解剖组27例,占再手术病例的23.3%;解剖组16例,占再手术病例的13.8%。甲状腺癌再次手术病例中23例为初次手术Ⅵ区淋巴结未清扫,而术后CT发现Ⅵ区有淋巴结转移;27例术中病理为良性,术后病理为癌而再次手术;15例为术后残留;8例为术后复发。病理类型：恶性病变中乳头状癌64例,滤泡状癌8例,髓样癌1例。良性甲状腺疾病中甲状腺腺瘤18例,结节性甲状肿15例,甲状腺机能亢进7例,慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴肿块3例。术前均经甲状腺B超或CT检查证实。所有病人术前均经间接喉镜或纤维喉镜检查双侧声带运动,其中1例甲状腺癌患者术前有左侧声带麻痹。

　　1.2 手术情况

　　43例良性病变,行单侧甲状腺次全切除17例,单侧甲状腺全切除术15例,双侧甲状腺次全切除11例,其中未解剖组病人有29例采用完全囊外甲状腺切除法[1]。甲状腺乳头状癌和滤泡状癌局限于一侧的行腺叶加峡部切除66例,病变位于双侧的行甲状腺全切除6例,其中解剖组乳头状癌34例皆行Ⅵ区淋巴结清扫。髓样癌行甲状腺全切除1例。喉返神经双侧显露者5例,皆行气管切开,术后3 d堵管者4例,术后1周堵管者1例。术后1周拔管者4例,术后1月拔管者1例。单侧显露者46例,未行气管切开,手术共显露喉返神经56根。

　　1.3 统计学处理

　　应用SAS统计学软件进行统计分析，计数资料以百分率表示,计数资料的比较采用卡方检验,部分数据采用Fisher确切概率法计算。

　　2 结 果

　　术后两组病人共有11例出现喉返神经的损伤,损伤率为9.5%。甲状腺癌再次手术中,未解剖组8例有一侧声带麻痹,出现声音嘶哑,无双侧声带麻痹。其中6例经保守治疗2周恢复正常,1例经保守治疗3个月恢复正常,皆为暂时性损伤;有1例永久性损伤,虽重新进行了喉返神经的吻合术,术后随访3年以上仍未恢复,喉镜检查见声带麻痹。未解剖组喉返神经损伤率为21.1%,其中暂时性损伤率18.4%,永久性损伤率2.6%。解剖组有1例暂时性损伤,经保守治疗2周恢复正常。解剖组暂时性损伤率为2.9%,两组之间的损伤差异有统计学意义(P<0.05)。在良性甲状腺疾病再次手术病例中,未解剖组损伤2例,为病变位于背侧者,损伤率为7.4%,皆为暂时性损伤,经保守治疗2周～1个月后恢复正常;而29例采用完全囊外甲状腺切除法手术者,无神经损伤。解剖组无损伤,损伤率为0,两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人皆无手术死亡,死亡率为0。

　　3 讨 论

　　甲状腺癌初次手术不当,未做到肿瘤的根治及中央区淋巴结的彻底清扫,常须再次处理[2]。由于再次手术中手术区域的瘢痕形成和解剖结构紊乱,周围组织水肿,常使喉返神经与腺体、肿瘤或中央区淋巴结粘连,易造成损伤,本组有9例病人出现损伤。吕新生等[35]认为显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率。本组在甲状腺癌再次手术中未解剖组损伤率为21.1%,解剖组损伤率为2.9%,两组之间的损伤差异有统计学意义(P<0.05)。故在甲状腺癌再次手术中,常规显露喉返神经对防止喉返神经损伤有积极意义。

　　在良性甲状腺疾病再次手术中,由于手术不需要行中央区淋巴结清扫,可以紧贴甲状腺后被膜操作,本组在未解剖组病人中有29例采用完全囊外甲状腺切除[1]的方法而无神经损伤。本组中未解剖组与解剖组损伤差异无统计学意义(P>0.05),显示良性甲状腺疾病再次手术中显露喉返神经意义不大。但未解剖组有2例病变位于甲状腺背侧出现暂时性损伤,故病变位于甲状腺背侧应考虑常规显露喉返神经[6]。

　　防止再次手术时喉返神经损伤的体会:(1) 再次手术时止血要在直视下进行,勿过多使用吸引器,切忌盲目粗暴钳夹和缝合。(2) 在处理血管和神经时应掌握自前向后、由下向上、由浅入深交替进行的原则。(3) 使用电刀在气管、神经附近操作时,不宜用电凝止血,细小血管最好结扎[7],注意避免因组织过热而引起神经灼伤。(4) 缝合甲状腺残部时,应避免腺体组织的大块钳夹与结扎,以免喉返神经受压或牵拉成角。(5) 寻找神经可顺着其解剖路径且与其平行,在初次手术未打开部位易找到神经。另外,循喉返神经的解剖路径利用甲状软骨下角和甲状腺下动脉作为标志寻找,易找到神经[3]。

　　【参考文献】

　　[1] 王澂,刘东峰,张建勋,等.完全囊外甲状腺切除术的术式探讨[J].中华普通外科杂志,2004,19(4):211213.

　　[2] 朱永学,陈小平,王玉龙,等.甲状腺乳头状癌首次手术治疗不当的第二次处理[J].中国癌症杂志,2007,17(8):644646.

　　[3] 吕新生,李新营,王志明,等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗[J].中华外科杂志,2005,43(5):301303.

　　[4] 殷玉林,李庆宏,唐平章.甲状腺手术喉返神经解剖198例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(9):385386.

　　[5] 徐先发,王询,王春燕,等.甲状腺外科无喉返神经损伤的可能性[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(6):357360.

　　[6] 孔凡民,王春声,李航宇,等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防(附2266例分析) [J].中国实用外科杂志,2006,26(3):209210.

　　[7] 石岚,程波,屈新才,等.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防[J]. 中国实用外科杂志,2007,27(11)：897899.