神经导航辅助显微手术在等体积切除脑中央沟周围胶质瘤中的价值

神经导航辅助显微手术在等体积切除脑中央沟周围胶质瘤中的价值作者：杨坤，刘宏毅，张锐，邹元杰    作者单位：210029南京医科大学附属脑科医院神经外科    【摘要】  目的 探讨神经导航辅助显微手术在等体积切除脑中央沟周围胶质瘤中的价值。方法 应用神经导航系统，术前标定肿瘤边界、术中实时指导，对16例脑中央区胶质瘤患者行等体积显微切除手术。结果 术后影像复查显示：肿瘤全切除14例，次全切除2例。术后神经功能缺损改善或无变化13例；神经功能缺损短期加重3例，3个月后恢复到术前水平，无手术死亡。 结论 在脑中央沟周围胶质瘤的显微手术中，神经导航系统有助于提高肿瘤的影像学全切除率，减轻对脑组织的损伤，改善神经功能缺失。    【关键词】  神经导航；显微手术；胶质瘤　　Value of neuronavigationassisted microsurgery for volumetric resection of gliomas near the central sulcus of the brain  YANG Kun，LIU Hongyi ,ZHANG Rui，et al.Department of Neurosurgery,Nanjing Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210029,China    Abstract：Objective  To evaluate the value of neuronavigationassisted microsurgery for volumetric resection of gliomas near the central sulcus  of the brain.Methods  The neuronavigation system was used to demarcate the boundary of the gliomas before the resection and guide the resection at the real time of the surgery.16 cases of gliomas near the central sulcus were removed by volumetric microsurgery resection.Results  Volumetric resection was achieved in 14 cases,and subtotal resection was in 2 cases. Nerve disfunction of 13 patients were improved or no changed after the operation, but nerve disorders of 3 cases became more serious after the operation, and got better than that of the level before the operation after 3 months.Conclusions  It is very helpful of neuronavigation systerm to elevate the rate of total resection of gliomas near the central sulcus and reduce the injury of the brain and nerve disfunction.  　　Key words：neuronavigation;microsurgery;glioma 　　胶质瘤因其浸润生长的特性，尤其位于功能区，外科手术常难以全切除。神经导航系统具有精确性高，动态指导手术的作用［1］。我科应用美国Medtronic Sofamor Danek公司Stealthstation神经导航系统对16例中央区附近的胶质瘤采用导航辅助显微手术等体积切除，取得良好疗效，现报告如下。1  对象与方法　　1.1  对象  系1998年10月～2005年9月于我院就诊并行手术治疗的脑胶质瘤患者16例，男12例，女4例；年龄14～68岁，平均36.2岁；病程1～6个月，平均2个月。临床表现为头痛、呕吐8例，肢体轻偏瘫10例，其中上肢6例，偏身4例；癫疒间发作6例，偏身感觉减退5例；术前均经MRI 检查证实为中央区肿瘤，其中仅累及运动区6例，仅累及感觉区4例，运动区及感觉区均累及6例。　　1.2  方法  采用Stealthstation神经导航系统以及与之配套的Müllor神经外科专用显微镜。术前将8枚头皮标志贴分散贴在患者头皮不易移动的部位，且尽量包绕病灶。将头颅增强MRI扫描的影像数据输入神经导航计算机工作站，完成包括头皮、皮质及肿瘤等结构的三维图像重建，在工作站注册定位标记。患者全麻后头部以Mayfield头架固定，按标记顺序逐一注册头皮定位标志后，将导航探针尖轻触患者头部标志点，如鼻根、耳廓等，同时观察监视器上相应探针尖位置，以检测注册的准确性。根据肿瘤的解剖位置及其毗邻的结构关系，用探针在患者头皮描出病灶投影，设计并选择最佳手术切口及路径。翻开骨瓣，切开硬脑膜，在神经导航系统导引下，避开中央区，沿肿瘤边缘置入微径硅胶管，以确定肿瘤的影像学边界，在显微镜下原位分块切除肿瘤，至显露硅胶管为止。2  结果　　16例应用神经导航辅助显微手术等体积脑中央肿瘤切除，注册误差（2.1±0.8）mm。术后头颅MRI增强扫描显示：全切除14例（MRI示术区无增强效应），次全切除 2例（MRI示近中线侧局限区域薄层强化影）。术后1周神经功能缺损改善或无变化13例，加重3例。3个月复查，加重者较术前有改善。病理结果：星形胶质细胞瘤12例，胶质母细胞瘤4例。16例患者均于术后行术区普通放疗。3  讨论　　胶质瘤由于其浸润性生长的生物学特性，外科手术难以根治。有资料［2］表明：肿瘤细胞数为1010时，其重量为10 g，CT示直径为2.72 cm；肿瘤细胞数为1011时，其重量为100 g，直径为5.85 cm；当肿瘤细胞数在108以下时，肉眼不能觉察，此时可以通过放疗等手段使肿瘤细胞数下降达106级，当肿瘤细胞数<104时，机体自身免疫机制可以清除残留的肿瘤细胞获得治愈，所以手术切除肿瘤的程度直接关系到患者的预后。位于非功能区的肿瘤，可以在一定范围内扩大切除；而在中央区，影像学等体积切除肿瘤是其最大限度。　　位于脑中央区的胶质瘤，大多引起偏瘫、偏身感觉障碍及癫疒间发作等临床症状，以往手术时多根据影像学资料及徒手感觉，或使用有框架立体定向仪将肿瘤定位。但由于部分肿瘤肉眼或镜下均难以辨别其界限，使得这两种方法均易在切除肿瘤过程中迷失方向；盲目探查容易造成病灶周围结构的损伤，导致术后运动或感觉障碍加重，且切除程度不能满意。应用神经导航系统在脑中央区胶质瘤手术中具有如下优势：(1)准确确定病灶、感觉和运动功能区的位置，选择合适入路，避免切开中央前回、后回的皮质，减少对重要功能区的损害；(2)利用影像学资料，提前标定肿瘤边界，便于术中实施等体积切除，同时尽可能避免对被推移的正常白质纤维的损伤；(3)实时定位,动态示踪,随时观察病灶切除程度；(4)缩短手术时间，减少手术并发症。而显微手术的精细操作无疑可以减小对神经纤维束的损伤。　　本组有2例未能达到影像学全切除，3例术后短期内出现神经功能障碍加重。短期内症状加重除可能与脑组织水肿有一定关系外，还可能与神经导航系统的误差有关，而脑漂移是影响神经导航精确度的最关键因素。由于目前神经导航系统采用的影像资料来自患者术前，而不是实时采集，故手术时当病变切除、脑脊液流出、体位以及病变周围脑水肿等诸多因素的影响下，脑组织出现漂移在所难免［3］。为减少脑组织漂移带来的误差应注意：（1）提前标定肿瘤边界，在导航指导下于肿瘤四周至肿瘤底部置入微径硅胶管，围绕肿瘤做“栅栏”［4］，按硅胶管引导切除肿瘤。（2）开颅部位置于最高点，使手术路径保持垂直角度，从而减少在重力作用下引起的侧方移位；对于大脑内侧面的胶质细胞瘤，采用病灶侧在上的侧卧位。（3）术中严格控制颅压，防止脑组织膨出。（4）术中尽量做到原位切除肿瘤，防止由于牵拉出现肿瘤边界和微导管移位，外科超声吸引术的使用可以较好地满足原位切除的要求；（5）术中进行快速冰冻组织切片，对切除范围作出修正。【参考文献】　　［1］刘宏毅,常义,邹元杰，等.颅内动脉瘤的微侵袭手术治疗［Ｊ］.临床神经病学杂志,2005,18:425.　　［2］周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2004.695.　　［3］Barnett GH,Miller DW,Weisengenger J.Frameless stereotaxy with scalpapplied fiducial markers for brain biopsy procedures:experience in 218 cases［J］.J Neurosurg,1999,91:569.　　［4］杜固宏,周良辅,毛颖.神经导航辅助胶质瘤手术［J］.中华神经外科疾病研究杂志,2003,2:115.