脊髓型颈椎病前后路一期的手术治疗体会
发表时间：2012-04-16 浏览次数：631次
作者：文海斌，马乾邦 作者单位：(齐鲁石化医院集团胜利医院，山东 淄博 255434)
【摘要】 目的：探讨前后方均有压迫的脊髓型颈椎病应用一期后路单开门及前路减压、植骨及自锁钛板固定手术的治疗效果。方法：对21 例前后方均有压迫的脊髓型颈椎病患者行一期后路单开门椎板成形术和前路椎间盘切除减压、植骨及自锁钛板固定术。结果：术后随访3个月～4年，植骨融合时间为13周，无植骨骨块滑脱或塌陷，未见钢板、螺丝钉断裂、松动等。按Odom法疗效评定标准，优良率为90.5%。结论：采用一期前后路手术治疗脊髓前后同时受压的脊髓型颈椎病，减压彻底、神经功能恢复满意，前路减压后以髂骨块植入椎间隙、自锁钛板固定可获得良好的术后即刻稳定性，提高了植骨融合率，并可长期保持椎间隙的高度和颈椎的生理曲度。
【关键词】 脊髓型颈椎病;一期前后路手术;疗效
脊髓型颈椎病是骨科常见病，约占颈椎病的10%～15%，多见于老年人，随着年龄增长发病有增多趋势;它以椎间盘退变为病理基础，可引起相邻椎节椎体后缘骨赘形成或黄韧带肥厚，对脊髓及其附属结构、血管产生压迫而引起相应的临床症状。由于脊髓前后受到挤压，因此临床手术适应维持脊椎前柱高度和颈椎生理曲度的重建，这样可以保持颈椎正常力学功能的重要结构，同时应扩大椎管、解除对脊髓的压迫并改善微循环，只有达到上述手术要求，治疗效果才完善。
1 资料与方法
1.1 一般资料
21 例中男16 例，女5 例;年龄42～70 岁。本组以下肢无力、僵硬、步态不稳、胸腹束带感等症状为主者15 例，以颈肩疼、上肢无力或麻木等神经根受压症状为主者6 例，有明显感觉障碍11 例，肌张力增高10 例，腱反射亢进12 例，Hoffman征阳性19 例。影像学表现：全部病例术前均行常规颈椎X线片、CT及MRI检查，X线片表现为颈椎生理弯曲曲度变直或反曲、椎间隙变窄以及椎体边缘骨赘增生;MRI提示椎管矢状径被压迫20%以上，椎间盘突出、椎体后缘或小关节骨性增生、黄韧带肥厚。单节段13 例，双节段6 例，三节段2 例。
1.2 手术适应证及方法
手术适应证：颈椎病表现有明显的脊髓、神经根症状与体征，经非手术治疗无效者;原有颈椎病在外伤或其他原因作用下症状突然加重者;颈椎间盘突出经非手术治疗无效者。
手术方法：全麻下，先取俯卧位行后路颈3～6单开门椎管扩大成形术，开门角度≤45°;然后取仰卧位，肩部垫软枕使颈部自然后伸(勿过伸)，常规采用右侧颈前横切口，术中应用C型臂X线透视证实病变节段，如为单节段椎间盘突出，切除椎间盘及其相邻软骨终板，用刮匙除去相邻椎体后缘骨赘，两侧抵达椎体间关节，以使脊髓、神经根充分减压;如为相邻多节段椎间盘突出或后纵韧带钙化，采用椎体开槽式扩大减压术，开槽宽度约为17～18 mm，后纵韧带增生或骨化应切除彻底，并扩大切除纵形骨槽四周底边的骨质做潜行减压，从而使脊髓、神经根减压充分，于髂嵴切取相应长度的三面皮质髂骨并修剪成形在牵引状态下将髂骨块植入骨槽内，应用带锁钢板固定椎体及骨块。
2 结 果
21 例均获随访，随访时间3个月～4年，术后恢复良好，植骨融合时间13周，无植骨块滑脱或塌陷，未见钢板、螺钉断裂、松动等。本组无切口感染。按Odom法疗效评定标准。优：无颈椎疾病相应主诉，能完成日常工作;良：有间歇性不适但对工作无明显影响;中：自觉症状改善，但日常活动仍受限;差：与术前相比无改善，甚至加重。本组优8 例，良11 例，中1 例，差1 例，优良率90.5%。
3 讨 论
脊髓型颈椎病的手术前后路的顺序：先取俯卧位行后路手术后再取仰卧位行前路手术。作者认为对前后方颈髓均受压，而患者先做后方减压是比较安全的，使受压有较大的后缓冲空间，否则，未先行后路手术而先行前路手术时，患者需仰卧，颈部后仰，若过度后仰，颈髓前后方同时受压而致颈髓损伤加重，可引起患者病情加重甚至截瘫，按先后路再前路手术可降低手术风险。
前后路一期手术治疗脊髓型颈椎病具有神经功能恢复快、质量优、疗效持久稳定的优点，较以往单纯后路减压或单纯前路椎间盘切除均有较好的效果，且减少了住院时间和费用，同时大大减轻了患者痛苦;单纯前路或后路减压都不能彻底解除对脊髓的压迫，只有前后路一期手术才能够实现脊医院髓充分减压，从而获得持久稳定的疗效。
脊髓型颈椎病是颈椎退行性变最常见的一类疾患，是以椎间盘退行性变为病理基础，通过一系列病理生理变化，引起相邻椎节椎体后缘骨赘的形成，对血管脊髓及其附属结构产生压迫，从而导致脊髓功能障碍，是最常见颈椎疾患之一[1]。
由于颈椎间盘退行性变导致椎间小关节不稳，出现黄韧带蜕变，黄韧带增厚突向椎管内使硬膜外脂肪受压移位，脊髓受压变形变细，产生脊髓型临床症状。经后路单开门椎管扩大成形术具有相对简单、用时短、出血量少、神经损伤概率低等优点，目前已成为后路颈椎病最常用的术式。尤其对于颈椎病三节段以上、范围广的后纵韧带骨化及黄韧带肥厚、骨化等所致脊髓型颈椎病，椎管扩大减压彻底，才可使蛛网膜下隙间隙增宽，脊髓动态及静态压迫缓解，营养脊髓的动静脉循环改善，脊髓功能得以改善[2]，再者若行双开门椎管成形术，破坏的椎体、棘突、韧带等结构较重，术后易出现颈椎不稳、瘢痕性椎管狭窄，故行单开门较双开门为好。
脊髓型颈椎病由于椎间盘退行性变骨赘形成、后纵韧带增厚或骨化及黄韧带肥厚，从前后挤压脊髓而产生症状。为此先完成后路手术，再选择前路手术，利于直接切除来自椎管前方变形的椎间盘及椎体的骨赘，手术操作是切除变性突出的椎间盘，上下相邻椎体后缘骨赘，必须切除增厚或骨化的后纵韧带，两侧抵达椎弓根基底内侧，靠近椎管侧的骨赘务必切除，然后行椎间植骨融合，因为椎间盘主要为前柱结构，切除颈椎间盘后必然会改变颈椎的力学特性，或多或少地造成颈椎生理曲度的丢失，临床经验证实植骨有利于恢复椎间隙高度，防止前柱塌陷，维持生理曲度，融合后利于维持颈椎的稳定性，植骨取自体髂骨植骨，最好保留2～3面皮质去除部分终板，以提供良好的植骨床，植骨后采用前路自锁钛板，具有屈服强度大、相容性好、降低植骨块脱落及假关节形成的发生率等优点，还能在颈部后伸时起强力带作用，待植骨愈合提供即可稳定的环境[3]。因此，脊髓型颈椎病先行后路单开门减压成形术，具有减压较彻底、手术时间短、出血少等优点，较双开门优点多。再行前路减压、椎管内植骨防止骨柱塌陷，维持生理曲度，切除前方致压物，同时固定具有即刻稳定，利于植骨愈合，助于早期活动。
【参考文献】
[1],贾连顺.脊髓型颈椎病的研究进展[J].临床骨科杂志，2000(3)：75-76.
[2],刘丹，吴震，黄宰宇.颈前路手术后纵韧带切除的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2004,12(17)：1 304-1 305.
[3],罗鹏，李锋，李光辉.脊髓型颈椎病前路三种术式的中期疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2004,12(23)：1 780-1 782.
