外科急腹症的诊断思维程序
发表时间：2012-03-15 浏览次数：607次
作者：刘选才,李登奎 作者单位：743411甘肃平凉市静宁县仁大中心卫生院
【关键词】 外科急腹症,诊断思维程序
急腹症系指一大类急性腹痛疾病，其特点是突然发病，腹痛剧烈难忍，被迫到急诊室求医。由于急腹症是一个总称，包括起因各异、性质不同的众多疾病，有的必须立即施行手术治疗才能抢救，而有的手术确实禁忌。因此，诊断不确立或不够及时，极易导致治疗错误或不及时，以致危及病人生命。
鉴别诊断
外科急腹症的特点是一个剧烈的自觉急性腹痛，两个随之而来的客观体征：固定的压痛点和该处的腹肌紧张。相反，内科性质的急性腹痛一是无明确的固定位置，二是疼痛强度不恒定，时轻时重，时左时右，游移无定，腹壁柔软，压之并无腹肌紧张点，完全不同于外科急腹症的“拒按”。外科急腹症的剧烈腹痛多是发病的第一个症状，也是首要症状;而在内科性疾患时，腹痛往往是已有疾病过程中，发病几天以后才出现的伴随症状，其他症状常常更为突出，如急性胃炎的剧烈呕吐，急性肠炎的频繁水样腹泻，肺炎的高热、胸痛、咳嗽，伤寒的长期持续高热，菌痢的脓血便等。
外科急腹症可分四大类：感染(如急性阑尾炎、急性胆囊炎)、穿孔(如溃疡病穿孔、伤寒肠穿孔和感染性疾病继发穿孔)、梗阻(嵌顿性疝、扭转、肠套叠)和出血(肝破裂、脾破裂)。我们可以凭籍客观的体征检查和细致的询问来予以区别，其中重要的是腹痛的部位、性质、变化和伴随症状的出现。
鉴别时的五要七忌
五要是指：一般情况的周密观察，二种病史(过去史和现代史)的详尽询问，善于收集信息，三大常规(血、尿、粪)和四大物理检查(视诊、叩诊、触诊、听诊)切勿轻视和遗漏，五大特检：X线、B超、心电图、临床检验和诊断性腹腔穿刺辅助应用和善为评估。七忌是：①不重视全面细致的常规检查;②只重视腹部检查而忽视全面检查;③片面评估某些特殊症状;④诊断程序上，片面依赖X线、B超、CT等现代诊断技术，忽略甚至放弃询问病史、体检等基本检查方法;⑤只注意其他严重病情而忽视可以并发腹部病变，如严重烧伤不注意应激性溃疡穿孔引起的腹痛;⑥询问病情过于简单，不够完整;⑦对老年病人，缺乏足够警惕。必须明白，老年人反应能力差，急腹症临床表现不典型，腹痛远较年轻人为轻，甚至脏器已发生穿孔，腹肌紧张仍不很明显。我曾遇一位70岁的老人，晚饭后腹痛，来门诊检查，腹部柔软，肌注阿托品5mg解痉治疗。半夜腹痛转剧，右下腹有轻微压痛，因无腹肌紧张而未加注意。清晨来本院检查，右下腹仍有固定性压痛点如昨夜，立即住院剖腹探察，阑尾炎穿孔，此例可以引为教训。
闭合性腹部外伤
确实有不少腹部外伤表现极不典型：实质性器官如肝脾破裂，包膜下出血尚未破裂，空腔脏器破裂如果腔内容物不多、裂口又小，早期亦无典型的腹膜炎腹肌紧张等症状。以上这些外伤病人可以自行走进医院来，使医生完全失去警惕。我曾遇到一腹部外伤病人，经多次重复腹部体检，仅在右上腹近脐部处有一轻微的、但十分局限的固定压痛点。10小时后，终于出现轻度腹肌紧张而剖腹探查，发现空肠穿孔。如有腹部外伤史的患者，都要一律在医院观察1～2天，定期重复全面检查腹部，前后对比，动态观察，看看是否出现固定压痛点、腹肌紧张或进行性贫血、血压下降等。切勿轻易放其回家，以致发生大出血而招致病人死亡。也正是这类病人适宜于用现代化新技术来寻求诊断，B超、CT、磁共振甚至腹腔动脉造影来复核，也应及时作诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗，对确诊腹腔内出血很有帮助。
讨 论
总之，急腹症是外科的常见疾病，症状典型者居多，但不典型者也不少，规律中有扑朔迷离，疑云中有明确线索可找。外科医生要掌握其中基本规律，小心谨慎，正确全面系统地领会，不断总结经验，循着正确思维逻辑，才会获得正确诊断。
