胃肠术后早期炎性肠梗阻患者的保守治疗及观察

　　作者：胡广花　　作者单位：276005 山东，临沂市精神卫生中心内科

　　【摘要】 目的 探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点、诊断和治疗方法。方法 我院2001～2009年诊治的22例术后早期炎性肠梗阻病例进行回顾性分析，了解其临床特点及治疗效果。结果 22例术后早期炎性肠梗阻均发生在术后10 d内，经保守治疗均痊愈，平均治愈时间14 d。结论 术后早期炎症性肠梗阻的临床特点有其特殊性，应早期正确诊断，行保守治疗。

　　【关键词】 炎性肠梗阻,预防,保守治疗

　　Abstract Objective To discuss the clinical features, diagnosis and treatment of early inflammatory intestinal obstruction following gastrointestinal operation. Methods A retrospective analysis was made to 22 cases with early inflammatory intestinal obstruction following gastrointestinal operation diagnosed and treated in my hospital from 20011 to 2009. Results The 22 cases with early inflammatory intestinal obstruction occurred within 10 days after operation all recovered by conservative treatment, and the average time for recovery was 14 days. Conclusions Early inflammatory intestinal obstruction following gastrointestinal operation has special clinical features, and it should be diagnosed as early as possible and conservative treatment should be provided.

　　KEYWORDS inflammatory intestinal obstruction prevention conservative treatment

　　术后早期肠梗阻是腹部术后常见并发症，而术后早期炎性肠梗阻是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，约占术后肠梗阻的22%[1]，临床表现与术后肠梗阻有一定的相似性。故炎症性肠梗阻有其自己的临床特点，处理方法也不同。处理不当可引起肠瘘、感染等并发症。笔者对我院诊治的22例炎性肠梗阻病例进行了分析，旨在加深对此病的认识，合理处置，减少并发症。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组22例术后早期炎性肠梗阻均为2001～2009年我院的住院患者，其中男12例，女8例。年龄24～62岁。发病前所行手术类别：胃溃疡行胃大部切除术5例，肠粘连松解术7例，胃溃疡穿孔修补术3例，腹部损伤肠破裂行肠段切除术 7例。本组病例均在术后一周肠功能恢复后再次出现肠梗阻症状。22例肛门均停止排气、排便，腹胀明显。伴恶心呕吐者7例;肠鸣音减弱者8例，消失者5例;进行性腹胀者 3例。6例患者有轻腹痛，但部位不固定，触不到明显的肠袢或包块，无气过水声或金属音。腹部X线平片：小肠均有不同程度的气液平; CT检查提示肠壁轻度水肿、增厚、肠腔积气。无低血钾等致麻痹性肠梗阻的因素。

　　1.2 治疗方法

　　均采取保守治疗。即行胃肠减压，应用胃肠外营养支持治疗，减少肠道分泌，维持水电解质及酸碱平衡，使用肾上腺皮质激素促进炎症消退及抗生素预防感染等治疗。

　　2 结 果

　　本组22例患者术后早期炎性肠梗阻均发生在10天内，经保守治疗痊愈，平均治愈时间14天，无再手术及死亡病例。

　　3 讨 论

　　3.1 术后早期炎性肠梗阻的概念

　　术后早期炎性肠梗阻最早由黎介寿教授于1995年首次提出[2]，系在腹部手术后早期，由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的黏连性肠梗阻。其发病率为0.69%～14% 。常见于手术范围大，肠管暴露时间长，腹腔污染重的病例，本组病例均有上述特征。腹部手术对肠管损伤、腹腔内积血、积液等致炎物质残留，导致肠壁水肿和渗出，并形成粘连，使肠腔通畅受限，影响了术后肠功能的恢复。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素。

　　3.2 术后早期炎性肠梗阻的临床特点

　　本组病例有以下临床特点：(1)大多发生在术后1～2周，排气排便后再次发生肠梗阻。(2)均有腹膜炎或腹腔内存在感染灶，行急诊手术，创伤重、操作范围广。腹腔内广泛肠粘连属于易发疾病或情况。(3)腹痛、腹胀相对较轻，腹胀症状比腹疼更显著。(4)未见肠型及蠕动波，触不到明显的肠袢和包块，听不到明显的金属音或气过水声。(5)X线示小肠内有不同程度的气液平、CT示肠壁水肿增厚。(6)炎性肠梗阻无需手术治疗，手术反而易于节外生枝,保守有效。治疗过程中肠鸣音的恢复，梗阻症状减轻，解水样便，常提示梗阻的缓解。

　　3.3 术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻的鉴别

　　术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻的临床表现有一定的相似性,即均发生在术后早期,肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状。术后早期炎性肠梗阻诊断主要根据症状和体征，主要发生在术后7～14天内。手术操作范围广、创伤重或已有炎症，特别腹腔内有广泛粘连、剥离后肠浆膜层有炎性渗出，导致肠袢相互黏着所致，本组22例病人均有以上特点。由此可见，早期炎性肠梗阻是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。发生的时间较为固定，大部分出现在术后两周内，这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的。本组患者均发生在术后两周内。而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。因此不应将早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻混淆不清。早期炎性肠梗阻病变范围较广，炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因，其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机械性肠梗阻的临床症状和体征。

　　3.4 术后早期炎性肠梗阻的预防及治疗

　　3.4.1 预防

　　对于术后早期炎性肠梗阻应在预防上下功夫，手术方式力求简单有效、操作轻柔、解剖清楚、避免损伤，减少缺血组织存在，彻底止血。清除腹腔积血、积液，防止腹腔污染。积极防治腹腔器官炎症，术后促进胃肠蠕动恢复，减少静止的肠袢粘连机会和术中应激反应。为了维持一个理想的血压，传统方法在围手术期往往给予大量液体输入，这会使身体处于一种过度补液、水中毒状态，由于心脏负荷加大，势必增加心肺功能障碍的发生率;此外，大量的液体进入循环系统，加上术中失血，会造成血浆胶体渗透压下降，以致组织间液积聚、肠壁水肿，影响术后胃肠蠕动的恢复[3]。术中大量冷液体的输入，往往使患者体温下降1.5～2.5 ℃，从而加重手术应激反应。手术应激反应又会通过改变体内肾素醛固酮及抗利尿激素水平进一步加重钠水潴留，进而再影响心肺功能和胃肠蠕动。术中采用保温措施可减轻手术应激反应。

　　3.4.2 导管的放置

　　传统认为，放置引流管可以引出术区渗液，减少腹腔感染的发生;放置鼻胃管行胃肠减压，可以缓解腹胀，减轻吻合口张力，有助于胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生;结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神经，影响排尿功能，为了保护膀胱而常规留置导尿管，尤其是直肠手术患者一般都要留置5天左右。但这些措施并没有减少并发症的发生，相反由于众多导管的留置限制了患者术后活动，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深静脉血栓形成等并发症发生率增加，还延缓了患者胃肠功能的恢复，增大了术后发生粘连性肠梗阻的风险。由于患者术前饮食限制、术中失血和手术应激，术后营养状态往往欠佳，使患者的抗感染能力降低，增加术后感染机会。

　　3.4.3 营养支持

　　传统做法是给予静脉营养支持，但是静脉营养不但价格昂贵而且副作用多，虽然中心静脉输注已减轻了患者输注的痛苦，静脉炎也明显减少，但却增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可能。由于胃肠道无食物的刺激，胆囊收缩素分泌减少，从而导致胆汁淤积和肝功能损害。肠内营养能维护患者的营养状况,能促进肠道蠕动,维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性, 维护肠道黏膜屏障,减少肠源性感染的发生[4];减轻肝脏负担,刺激消化液和胃肠道激素分泌,促进胆囊收缩、增加内脏血流,使代谢更符合生理,具有技术操作与监测简单、副作用少、缩短住院时间、费用低等优点。近来研究表明,术后胃、结肠和小肠功能恢复的时间分别是1～2天、3～5天及数小时,术后6～24小时内给予肠内营养定义为“早期”已被大多数学者接受[5]。谷胺酰胺是肠黏膜的一种营养物质，可以从人们的正常饮食中获得，但由于半衰期较短，在禁食状态下会很快耗竭，造成肠黏膜代谢障碍，肠道屏障受损、肠道菌群移位。尽管术后早期下床活动的益处及其重要性早已被人们所认识，但传统的措施却限制了这一目标的实现。术后第一天就可以自由下床活动，而且有护理人员协助督促，保证了每天的活动质量，因而可以减少并发症的发生，加快胃肠功能恢复。研究表明，术后早期进食安全可行，患者耐受情况良好[6]。早期进食不但可以避免静脉营养的副作用、节省费用，减轻患者经济负担，而且更重要的是还可通过促进胃肠蠕动，改善患者营养，增强患者的抗感染能力，减少相关并发症的发生。

　　3.4.4 治疗

　　术后早期炎性肠梗阻一旦确诊，应行保守治疗。应行禁食、持续胃肠减压。经静脉行全胃肠外营养支持治疗可以解决术后高分解代谢所致营养不良，纠正低蛋白血症，促进伤口愈合，并维持水、电解质平衡。短期小剂量应用激素可促进炎症消退，减轻肠壁水肿，可适时应用利尿剂。应用抗生素预防性抗感染治疗，可防止肠壁在炎症状态下肠道内菌群易位。温盐水洗胃灌肠，用维生素B1注射液 100mg行双侧足三里穴位封闭有助于肠神经节功能的恢复，促进胃肠功能的恢复。保守治疗过程中要密切观察病情变化，如出现机械性肠梗阻的症状即调整治疗方案。

　　【参考文献】

　　[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特征[J].中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.

　　[2]李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].实用外科杂志,2006，26(1):38 .

　　[3]Zausig Y A, Weigand M A, Graf B M. Perioperative fluid management: An analysis of the present situation[J]. Anaesthesist, 2006, 55(4):371-390.

　　[4]Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicenter trial[J]. Lancet, 2001,358(9292):1487-1492.

　　[5]Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery[J]. Nutr J, 2003,2(18):1-5.

　　[6]Douglas W, Wilmore M D. From Cuthbertson to fasttrack surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients [J]. Ann Surg， 2002, 236(5)：643-648.