胸腔镜胸交感神经切断术治疗原发性手汗症的临床分析

　　作者：丛山,李延茂,张烈,王乃杰　　作者单位：1.沈阳市第五人民医院，辽宁 沈阳，110023;2.新民市大柳屯中医院

　　【摘要】 目的：分析胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症的临床经验。方法：回顾分析37例手汗症患者行胸腔镜胸交感神经切断术的临床资料。结果：37例手术均获成功，平均手术时间(双侧)45min，平均住院4.5d;术后3例发生皮下气肿，2例胸腔积液，均治愈。双手无汗1例，未进一步治疗。随访时间3～24个月，无复发。结论：胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症疗效确切、创伤轻、安全性高。

　　【关键词】 手汗症,胸腔镜检查,胸交感神经切断术

　　【Abstract】 Objective:To discuss and analyze the clinical experience of thoracoscopic sympathetic nerve chain resection for palmar hyperhidrosis.Methods:The clinical data of 37 patients with palmar hyperhidrosis who underwent thoracoscopic sympathetic nerve chain resection were analyzed retrospectively.Results:The operation was successfully performed in all patients.The average operation time (both side) was 45min.The mean hospitalization was 4.5d.The followup was 324 months and no recurrence occurred.Pneumoderma occurred in three patients and pleural effusion in 2 cases postoperatively,which were all cured.Absent sweating on both hands occurred in one patient,but the symptoms were tolerable and required no further treatment.Conclusions:Thoracoscopic sympathectomy is an effective,miniinvasive and safe therapy for patients with palmar hyperhidrosis.

　　【Key words】 Palmar hyperhidrosis;Thoracoscopy;Sympathetic nerve chain resection

　　手汗症是指在紧张、兴奋或高温时，因交感神经功能亢进而造成手掌排汗增加，可分为原发性和继发性。原发性手汗症[1]是指一种自幼发生的原因不明，手部汗腺异常分泌亢进的状态。继发性手汗症多见于中枢神经系统疾病、内分泌失调、肥胖或焦虑性疾病等。患者双手出汗多，高温、运动、情绪紧张时加重，多时汗出如滴珠状，可伴有腋下及足底多汗，有时头颈、躯干、腹股沟或会阴也易多汗。汗浸往往淋漓不止，给生活、工作及社交带来不便。保守治疗效果不理想，手术切断胸交感神经链疗效确切，手术安全性较高。我院自2004年10月开展胸腔镜技术治疗手汗症以来疗效确切，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 37例中男26例，女11例，17～38岁，其中25～30岁者占2/3。所有患者均自幼双手出汗过多，术前均经内科检查排除继发性手汗症，心、肺、肝、肾功能正常。

　　1.2 麻醉管理 常规术前评估、宣教，缓解患者对手术的焦虑情绪。麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。常规监测BP、ECG、HR、SpO2。麻醉诱导后，面罩加压呼吸，行双腔支气管插管。连接Ohmeda麻醉机，行间隙正压通气，呼吸频率10次/min，潮气量8～10ml/kg，吸呼比为1∶1.5。麻醉维持吸入1%～2%异氟醚，静脉输注异丙酚3～6mg/kg•h1，静脉间断追加芬太尼及维库溴铵。手术切皮后开始健侧单肺通气，吸入纯氧，调整每分钟通气量，使PETCO2维持在35～45mm Hg。术侧支气管导管开放于空气中。手术结束时，在胸腔镜及操作器械取出后，改为双肺通气，将萎陷的肺叶完全膨胀，并观察引流管的水柱波动和漏气情况。待患者神志清醒、呼吸与肌张力完全恢复后，清理呼吸道分泌物，拔除气管导管。

　　1.3 手术方法 采用双腔气管插管全麻，半坐位(30°～45°)或平卧位，双臂外展90°。先于一侧腋下第4肋间腋前线做一1.0cm切口，穿刺Trocar，插入胸腔镜;在胸腔镜引导下于锁骨中线第2肋间穿刺1.0cm Trocar，插入电凝钩。于脊椎旁沟内、肋骨小头的前方找到交感神经链，用电凝钩打开纵隔胸膜，自下而上游离交感神经干，电凝切断T2～T4交感神经干，切除第2、3、4胸交感神经节及其相互间的交通支。如腋窝及双足多汗，还应切断T5交感神经干，疑有神经残留的区域予以电凝烧灼。伤及小血管导致出血时，予以电凝或用钛夹夹闭。若操作困难，可在第2肋间腋前线做第3个戳孔。

　　2 结 果

　　手术时间30～55min，平均45min。双手掌皮肤测温，切除前右侧(33.5±2.5)℃，左侧(33.0±2.5)℃，切除后右侧(36.0±1.7)℃，左侧(35.5±1.5)℃，皮温上升1℃～3℃。术后常规止血、排气，均未放置胸腔引流管。所有患者术后多汗症状均消失，有效率100%。术后4h及第2天常规行床旁胸片检查，以排除血气胸或肺不张。次日下床活动，疼痛轻微，反应性低热1～3d，术后3～5d出院，平均住院4.5d。术后皮下气肿3例，胸腔积液2例，经保守治疗治愈。双手无汗1例，未给予特殊处理;无代偿性多汗、霍纳氏综合征及死亡病例。随访3～24个月，无复发。

　　3 讨 论

　　原发性手汗症的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括：外用戊二醛、鞣酸等收敛剂或10%～20%氯化铝等吸水剂，口服抗胆碱能药物，催眠疗法、心理疗法及电离子透入疗法等，但效果均不理想。Krogstad等[2]在局麻下向患者腕部正中神经和尺神经旁注射肉毒杆菌毒素短期内可有效改善手汗症症状，但费用昂贵。胸交感神经切断术疗效确切且持久，越来越被患者接受和认可。传统手术通常经背部中央或锁骨上径路，创伤大，容易损伤臂丛神经、锁骨下动脉、椎动脉及胸膜等[3]。术后瘢痕大，并发症多，恢复时间长，患者难以耐受。胸腔镜下选择性胸交感神经切断术患者创伤小、安全性高、康复快。部分医师采用侧卧位，但术中需变换体位才能完成对侧手术，有的医师[4]对此进行了改进，效果满意。也有采用半坐位及双手外展来完成双侧手术。

　　原发性手汗症的发病机制与交感神经过度兴奋关系密切，因此交感神经切断的部位和范围是决定治疗效果的关键。目前有单纯T2、T3和T4神经干切断，也有T2～3、T2～4、T2～5、T3～4等不同节段的切断术。作者认为T2 交感神经节是支配手部最主要的节段，T3交感神经节虽然支配手部和手臂，但T2对手部交感神经的控制更为重要。患者体型的差异，脂肪分布及胸部疾病尤其是胸膜疾病的愈后均可影响术中准确定位。同时应根据患者的具体临床表现、严重程度选择切断部位。

　　处理胸交感神经干的基本方法为切除、切断和钳夹，其中钳夹的争议较多。有研究报道[5]，单纯钳夹T2或T4可有效治疗手汗症，术后代偿性多汗明显减少，并且在出现较严重并发症时，可通过手术解除钳夹予以纠正。但也有学者怀疑再次手术的可行性、可接受程度及神经的恢复程度。

　　尽管此手术操作简易，疗效确切，创伤小，但也不能忽视其并发症的预防和治疗。并发症包括：霍纳氏综合征、代偿性多汗、气胸和血胸、出血、疼痛、感觉异常及复发。出血、气胸和血胸多与术者的操作水平有关，术者应接受严格的胸腔镜外科训练，熟练掌握手术操作技巧，熟悉手术部位的解剖，动作准确轻柔，并且有良好的应变能力。霍纳氏综合征是比较严重的并发症，多由于损伤星状神经节导致。术中准确定位，尽量减少电凝热传导损伤星状神经节是避免此并发症的最好方法。代偿性多汗最常见，所谓代偿性多汗，即原来手掌、足底、腋窝及脸部易出汗，术后躯干尤其是背部、大腿等的出汗现象比以前增多，其发生机制尚不明确，可能与切除的节段和范围有关，也可能与患者长期大量出汗，机体短时间内难以适应有关。多数患者在术后一段时间多汗会有所缓解，但多汗的频发和严重程度会给患者造成较大的心理压力，应引起足够的重视，并通过大量的临床实践寻求解决办法。

　　【参考文献】

　　[1] 涂远荣,李旭,林敏,等.胸腔镜下胸交感神经干切断术的临床研究[J].中国微创外科杂志,2005，5(12):993.

　　[2] Krogstad AL,Skymne BS,Pegenius BS,et al.Evaluation of objective methods to diagnose palmar hyperhidrosis and monitor effects of botulinum toxin treatment[J].Clin Neurophysiol,2004,115(8):1909.

　　[3] 熊刚,邱阳,王海东,等.32例电视胸腔镜胸交感神经干切除术治疗手汗症报道[J].重庆医学,2008,37(4)：348.

　　[4] 刘春兰.胸腔镜下行交感神经链切断术体位的改进[J].现代医药卫生,2007,23(2)：169170.

　　[5] Neumayer C,Zacherl J,Holak G,et al.Limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis of the upper limb:reduction of compensatory sweating by clipping T4[J].Surg Endosc,2004,18(1):152