胃癌浸润深度及组织学类型与淋巴结转移的关系

　　作者：邱江锋,赵刚,吴志勇　　作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院普外科

　　【摘要】 目的 探讨胃癌浸润深度及组织学类型与淋巴结转移的关系，为临床进行合理的淋巴结清扫范围提供依据。方法 回顾性分析1994年6月至1998年1月行根治性切除手术的268例胃癌患者的病理资料，统计胃癌浸润深度及组织学类型与淋巴结转移之间的关系。结果 胃癌浸润深度在T1、T2、T3和T4时的淋巴结转移率分别为4.6%、53.1%、78.7%和100%，依次呈递增趋势(P<0.01)。未分化癌、黏液腺癌、低分化腺癌、分化型腺癌和印戒细胞癌的淋巴结转移率分别为100%、66.7%、77.8%、48.8%和33.3%(P<0.01)。N0、N1、N2和N3患者的5年生存率分别为84.3%、30.1%、9.1%和0，各组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 胃癌的浸润深度及组织学类型与淋巴结转移相关，而淋巴结转移情况与患者的5年生存率密切相关。

　　【关键词】 胃肿瘤,淋巴结转移,浸润深度,组织学类型

　　【Abstract】 Objective To investigate the relationship of infiltration depth and histological type with lymph node metastasis in gastric cancer so as to offer basis for dissecting appropriate extent of the lymph node. Methods A retrospective analysis was done on 268 cases with gastric cancer undergone curative gastrectomy from June 1994 to January 1998 to study relationship of filtration depth and histological type with lymph node metastasis. Results The lymph node metastasis rates at infiltrative depths of T1, T2, T3 and T4 cases were 4.6%, 53.1%, 78.7% and 100% respectively, with statistically significant difference (P<0.01). The lymph node metastasis rates in undifferentiation, mucoid carcinoma, differentiation, welldifferentiation and signet ring carcinoma were 100%, 66.7%, 77.8%, 48.8% and 33.3% respectively, with statistically significant difference (P<0.01). The 5year survival rates in N0, N1, N2 and N3 were 84.3%, 30.1%, 9.1% and 0 respectively, with statistically significant difference (P<0.01). Conclusions The infiltration depth and histological type of gastric cancer are correlated with the lymph node metastasis, the status of which is related to 5year survival rate of cases.

　　【Key words】 Gastric tumors; Lymph node metastasis; Infiltration depth; Histological type

　　胃癌是我国最常见的四大恶性肿瘤之一，在消化道肿瘤的发病率中居首位。迄今，胃癌的总体疗效尚不令人满意，其中淋巴结转移是影响其预后的最重要因素，也是决定手术切除范围的主要依据。分析我院1994年6月至1998年1月胃癌行根治性切除手术的268例患者的病理资料，探讨胃癌浸润深度及组织学分型与淋巴结转移之间的关系。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　1994年6月至1998年1月，上海交通大学医学院附属仁济医院普外科共收治胃癌患者469例，其中268例行根治性切除手术。268例中男166例，女102例;年龄24～86岁，中位年龄61.4岁。

　　1.2 方法

　　手术方式按胃癌根治手术原则选择不同的根治方式(D1或D2)，清除的淋巴结术中取样送检，按1997年UICC制订的TNM分期评pT和pN。(1)肿瘤的浸润深度：浸润至黏膜或黏膜下层(T1)44例，浸润至肌层或浆膜下层(T2)64例，肿瘤穿透浆膜层(T3)141例，肿瘤直接侵及临近组织或器官(T4)19例。(2)肿瘤细胞的组织学类型：分化型腺癌(包括乳头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌)121例、低分化型腺癌99例、印戒细胞癌18例、黏液腺癌18例、未分化癌12例。(3)肿瘤的淋巴结转移：N0 102例、 N1(1～6个淋巴结转移)133例、N2(7～15个淋巴结转移)22例、N3(淋巴结转移15个以上)11例。计算肿瘤浸润深度及肿瘤组织学类型的淋巴结转移率，生存时间以手术日起至末次随访时间为准。通过书信、电话和门诊随访，随访242例，随访率90.3%，随访时间最长8.5年，最短5年，平均7.2年。

　　1.3 统计学分析

　　应用KaplanMeier法计算患者的生存率，Wilcoxon检验进行相关分析，统计分析采用SAS 6.12软件。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 肿瘤浸润深度(T)与肿瘤淋巴结转移(N)的关系(表1)表1 肿瘤浸润深度(T)与肿瘤淋巴结转移(N)的关系表2 Wilcoxon秩和检验T和N的关系

　　2.2 肿瘤组织学类型与肿瘤的淋巴结转移的关系(表3)表3 肿瘤组织学类型与肿瘤的淋巴结转移(N)的关系转移率(%)N0N1N2N3分化型腺癌62518048.8低分化腺癌225911777.8印戒细胞癌1250133.3黏液腺癌 6100266.7未分化癌 0831100.0用Wilcoxon法检验肿瘤组织学类型与肿瘤淋巴结转移两者间的关系，发现不同组织学类型的肿瘤其淋巴结转移比较差异有统计学意义(χ2 =36.148，P<0.01)。根据平均秩和的结果，未分化癌与淋巴结转移的关系最为密切，其余依次为黏液腺癌、低分化腺癌、分化型腺癌和印戒细胞癌(表4)。表4 Wilcoxon秩和检验肿瘤组织学类型与肿瘤淋巴结转移的关系

　　2.3 淋巴结转移与5年生存率的关系

　　5年生存率在N0患者为84.3%，N1患者为30.1%，N2患者为9.1%，而N3患者均在5年内死亡，各组间差异有统计学意义(χ2=115.248 2，P<0.000 1)。

　　3 讨论

　　研究发现，有或无淋巴结转移的胃癌术后5年生存率分别为20.4%和51%，两者比较差异有统计学意义[1]。AlMoundhri等[2]最近报告了339例胃癌患者，发现有或无淋巴结转移的5年生存率分别为9.9%和62.8%。因此，胃癌的淋巴结转移情况是影响患者预后最重要的因素之一。文献报告，肿瘤的位置、大小、Lauren分型、血管侵犯、肿瘤细胞的分化程度等均可能与胃癌患者的淋巴结转移有关[3-5]。

　　本研究发现，胃癌的浸润深度与淋巴结转移绝对相关：局限于黏膜及黏膜下层的早期胃癌淋巴结转移率很低，仅为4.55%，其中发生转移的2例均为黏膜下层癌;肿瘤浸润至肌层和浆膜下层时，淋巴结转移率升高至53.12%;达到浆膜层和侵及邻近脏器时，淋巴结转移率分别达到78.72%和100%。由于胃癌的手术方式及切除范围主要取决于患者的淋巴结转移情况[6]，加之当前微创技术如内镜下黏膜切除、腹腔镜下胃切除等的应用，因此术前评估患者的淋巴结转移情况显得非常重要，而通过内镜超声等检查肿瘤的浸润深度可对此作出一定的预测。

　　胃癌的组织学类型与淋巴结转移也密切相关。Degiuli和Calvo[7]的研究发现，肿瘤细胞的分化程度与淋巴结转移有关。与我们的发现相符，在本组中未分化癌、低分化腺癌和黏液细胞癌的淋巴结转移率分别为100%、77.78%和66.67%。有研究发现，不同的肿瘤大小其肿瘤细胞的组织学类型与转移间有不同的关系[8]。当肿瘤直径<20 mm时，淋巴结转移与组织学类型密切相关;当肿瘤直径>20 mm时，淋巴结转移与组织学类型之间无关。因此，没有统计肿瘤大小在评估淋巴结转移与组织学类型之间的关系是本研究的不足之处。

　　有研究表明，胃印戒细胞癌多表现为弥漫性生长，易盆腔转移，预后不良[9]。但本研究的结果发现，在18例印戒细胞癌患者中有淋巴结转移的仅6例，淋巴结转移率为33.33%(6/18)，其转移率在所有胃癌病理类型中最低。同时，我们在统计不同病理类型胃癌患者的5年生存率时也发现，印戒细胞癌、分化型腺癌、低分化型腺癌、黏液腺癌和未分化癌的5年生存率分别为72.2%、 57.0%、42.4%、22.2%和0，各组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。因此，我们推测，胃印戒细胞癌患者的预后良好，可能与其淋巴结转移率较低有关。最近，Kim等[10]在总结2 358例胃癌患者的临床资料时也发现，印戒细胞癌中早期胃癌占46.1%，明显高于非印戒细胞癌(21.7%)，且印戒细胞癌的5年生存率为60.2%，也明显高于非印戒细胞癌患者的5年生存率(48.9%)。Kunisaki等[11]的研究发现，早期胃印戒细胞癌预后较其他类型胃癌好，但晚期印戒细胞癌的预后较差，认为对不同病期的胃印戒细胞癌应采取不同的手术方案。因此，对胃印戒细胞癌的肿瘤生物学行为值得进一步研究。

　　总之，为提高胃癌患者的治疗效果，应在临床治疗的各个环节中对于胃癌淋巴结的转移情况予以重视。术前应尽可能的利用胃镜、内镜超声、螺旋CT以及磁共振等[12]对淋巴结的转移情况予以充分估计。术中应彻底探查各组淋巴结，必要时可切取冰冻病理活检，以期获得D(淋巴结清扫范围)>N(有淋巴结转移)的根治手术，提高术后5年生存率。

　　【参考文献】

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　　[3] Shimoyama S, Seto Y, Yasuda H, et al. Concepts,rationale,and current outcome of less invasive surgical strategies for early gastric cancer: data from a quartercentury of experience in a single institution. World J Surg,2005,29(1):58-65.

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　　[12]Tatsumi Y, Tanigawa N, Nishimura H, et al. Preoperative diagnosis of lymph node metastases in gastric cancer by magnetic resonance imaging with ferumoxtran10. Gastric Cancer,2006,9(2):120-128.