带血管蒂甲状旁腺自体移植治疗继发性甲状旁腺功能亢进症3例
发表时间：2012-03-16 浏览次数：548次
作者：游振辉,肖雪明,陈峰,顾恩郁 作者单位：福建省立医院 基本外科，福建医科大学 省立临床医学院，福州
【关键词】 甲状旁腺,甲状腺切除术,移植,自体; 甲状旁腺功能亢进，继发性
福建医科大学学报2010年6月第44卷第3期游振辉等：带血管蒂甲状旁腺自体移植治疗继发性甲状旁腺功能亢进症3例近年，继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)的发病率不断增高，其作为慢性肾功能衰竭的长期并发症，常严重影响患者的生活质量，甚至导致死亡[1]。2006-2009年，笔者采用带血管蒂甲状旁腺组织胸锁乳突肌内自体移植治疗继发性甲状旁腺功能亢进症3例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
3例均为男性，年龄分别为49、57、59岁，诊断慢性肾功能衰竭的时间分别为8.5、10、11年，行肾透析的时间分别为4.5、5.5、7年。实验室检查显示，碱性磷酸酶(ALP)890～1 275 U/L，血钙3.4～5.9 mmol/L，血磷2.2～2.7 mmol/L，血甲状旁腺激素(iPTH)1 930～2 520 pg/mL。骨骼X片示骨骼畸形1例，骨质疏松3例，软组织异常钙沉积1例。术前CT检查及99mTcMIBI核素显像均考虑为甲状旁腺多发增生，未发现异位甲状旁腺。术后病理也证实为甲状旁腺多发增生。
1.2 手术方法
全麻，参考术前影像学资料有序探查甲状旁腺，切除增生明显的3个甲状旁腺，游离、保护拟待移植旁腺所属的血管(一般为甲状腺下血管)，先切除部分旁腺组织，送术中冰冻行病理检查，排除癌肿和腺瘤，保留带血管蒂的腺体约30～60 mg，切除远侧多余组织，分离松解甲状旁腺血管长约2 cm，在距其最近的胸锁乳突肌处作长约1 cm的切口，将带血管蒂的腺体植入其内，确保带蒂腺体无张力，移植部位放置一小钛夹作标记，缝合胸锁乳突肌切口。术后定期检测血钙浓度及iPTH水平。
1.3 结果
术后30 min iPTH下降至术前值的50%以下(分别为680，913，1 040 pg/mL)，24 h后降至200 pg/mL以下，第14天为65 pg/mL，第30天为55 pg/mL。术后48 h 3例均出现低血钙，分别为1.3，1.5，1.6 mmol/L，均根据血钙水平，静脉补充10%葡萄糖酸钙80～150 mL/d，持续1～6周。血磷及ALP也在术后1月逐渐恢复正常。术后1～2周皮肤瘙痒、骨痛明显减轻甚至消失。术后0.5～1年复查骨骼X片，显示骨质疏松及异常钙沉积均明显好转。术后随访9～28月，无临床复发病例。
2 讨论
SHPT是慢性肾功能衰竭的重要并发症之一，其区别于原发性甲状旁腺功能亢进症的最大特点在于其症状和骨质的改变非常明显。因此，加强对SHPT的治疗显得尤为重要。传统治疗SHPT的方法是行甲状旁腺次全切除术，目前，甲状旁腺自体移植是首选的治疗方法[23]。甲状旁腺移植方式主要有组织移植、带血管甲状腺甲状旁腺移植及细胞输注移植，其中带血管甲状腺甲状旁腺移植手术操作较为复杂，已较少应用，细胞输注移植尚处于研究阶段，应用不广，目前，临床上多采用组织移植[4]。组织移植是将甲状旁腺切成1 mm×1 mm×3 mm的薄片，移植于前臂肌肉，其技术简单、安全，并可方便监测血PTH浓度以了解移植物功能状况。但该方法移植物不能全部立即存活，且移植物可能在移植部位肌肉层内散播，复发后细小甲状旁腺组织不易寻找。本研究中，采用将带血管蒂部分甲状旁腺组织约30～60 mg植入胸锁乳突肌内并置钛夹标记，既解决了传统次全切除术后复发再次手术难度大的问题，又避免了上述组织移植存在的问题，带血管蒂部分甲状旁腺组织植入胸锁乳突肌后能立即存活。最长达28月的随访显示，无临床复发，疗效满意。患者术后甲状旁腺功能亢进症的临床症状消失，生活质量明显改善。
关于甲状旁腺移植手术后复发原因常为异位甲状旁腺、遗留过多的腺体组织、自体移植物增生等。因此，术前要通过影像学定位所有的腺体，避免遗漏[5];移植物的质量要合适，一般30～60 mg，最好选择正常或相对正常的甲状旁腺组织;强调作术中冰冻病理检查以确定移植的腺体组织不是癌或腺瘤，且尽量不要用增生的组织，特别是结节性增生的组织。同时笔者于术中监测血iPTH的水平和下降速度，发现若腺体完全切除(仅残留拟待移植的部分带蒂腺体组织),则患者在30 min内iPTH均降到术前值的50%以下，由此来确定手术的彻底性。
带血管蒂甲状旁腺组织胸锁乳突肌内自体移植术操作简单，移植物易于存活，术后方便影像学随访，若复发易于处理，对SHPT的近期疗效满意，值得临床进一步观察和研究。
【参考文献】
[1] 常志刚,黄美雄. 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的特点及外科治疗[J]. 中国现代普通外科进展, 2007,10(1):59.
[2] 曹利平,汪亮. 甲状旁腺移植现状及趋势[J]. 中国实用外科杂志, 2008,28(3):227229.
[3] Serra A L,Savoca R,Huber A R, et al. Effective control of persistent hyperparathyroidism with cinacalcet in renal allograft recipients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2007,22(2):577583.
[4] 吴德全,张新宇,张涛,等. 带血管蒂甲状腺甲状旁腺胸腺联合移植术[J]. 哈尔滨医科大学学报, 2006,40(3):251253.
[5] 游振辉,黄东航,顾恩郁,等. 原发性甲状旁腺功能亢进症的术前定位诊断[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2004,20(4):331332.
