腕管开放性复合组织损伤急诊的显微外科治疗

　　作者：买买提明·赛依提,任鹏　　作者单位：新疆医科大学第一附属医院显微修复外科， 新疆乌鲁木齐

　　【摘要】目的总结腕管开放性复合组织损伤显微外科治疗的临床效果。方法用显微外科技术一期修复腕管开放性的血管、神经、肌腱组织复合损伤88例, 其中局部皮肤损伤严重或者皮肤缺损患者25例，应用前臂桡侧或尺侧的筋膜皮瓣以覆盖创面。术后48 h开始应用支具协助主动伸指、被动屈指功能训练，3周后辅助用理疗，渐进性主动屈、伸指(腕)训练。结果所有患者获6个月以上随访,手指屈伸活动均获满意功能。88例患者中术后感觉功能恢复达S4以上83例, 占94.3%; 鱼际肌及骨间肌肌力达M3以上者79例,占89.7%;肌腱损伤的按TAM评定法,88例中优51例，良23例,中6例，差8例，优良率为84.1%。25例皮肤损伤严重或缺损者术后皮瓣全部成活，膝关节功能满意。结论应用显微外科技术急诊一期修复腕管开放性复合组织损伤,术后辅助以适宜的系统功能康复训练，能较好地恢复手部的功能。

　　【关键词】 腕管,损伤,显微外科技术

　　Abstract: ObjectiveTo summarize the clinic effects of microsurgical emergent repairing in open and complex tissue damage of the carpal canal. MethodsIn the same stage, we repaired the blood vessel, nerves, tendon of the open and complex tissue injury with microsurgical technique for 88 cases, there were 25 cases who had skin destruction serious and deficiency which we have used fascial flap in forearm radial or ulnar to cover the wound. The patients extended the finger by initiative and to count on the fingers by passive for functional training at postoperative 48 hours, assisting on physical treatment and to extend and count on the fingers (to consist of wrist training) by initiative gradually three weeks later. Resultsfollowup counselor on average 6 month, 83 cases reached sensory recovery S4 8, 79 cases got muscle strength over M3 in thenar and interosseus, which occupied 89.7%, according to TAM rating method to evaluated tendon injury, 51 cases are in the level of excellent，23 cases are in the level of good，6cases are in the level of fair， 8 cases are in the level of poor, the rate in good level is 84.1%. ConclusionIn one stage to repair complex tissue injury with microsurgical technique and to extend the finger by initiative and to count on the fingers by passive for functional training, the patiemts can have better functional recovery for the damaged hand.

　　Key words: carpal canal; injury; microsurgical technique

　　在日常生活和生产劳动过程中,腕前区的切割伤,尤其是锐器(玻璃、刀具)伤较常见，而腕部血管、神经、肌腱组织位置表浅,结构复杂,处理不当将影响手功能的恢复,对伤者的劳动能力、生活质量造成极大的影响。我院2006年5月～2009年12月,对88例腕管开放性复合组织损伤患者采用急诊显微外科技术修复,经6个月以上的随访,疗效满意，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组88例，男性67例,女性21例,年龄8～57岁，左侧37例,右侧51例。受伤原因:玻璃切割伤43例,刀伤30例，自残11例，不愿提供原因的4例。88例患者均为腕管完全开放性复合组织损伤，伴有尺动脉和尺神经断裂9例，伴桡动脉断裂11例，受伤后到手术的时间2～8 h。

　　1.2手术方法手术在臂丛神经阻滞麻醉止血带下彻底清创,在手术显微镜下,用8/0无损伤针线对断裂的血管吻合6～8针。用8/0无损伤针线对神经行外膜缝合;31例正中神经掌上皮支断裂者，用10/0无损伤针线将其吻合。用3/0无损伤针线对断裂的肌腱行改良Kseeler法缝合2针,在手术显微镜下用6/0可吸收针线作周边连续内翻缝合，术中止血宜彻底,创面注射透明酯酸钠2～4 ml预防术后肌腱粘连，术中没有缝合腕管。伤口置橡皮片引流72 h内拔除。术后处理:前臂石膏托固定腕关节于屈曲30°～40°、掌指关节屈曲60°用橡皮筋一端固定于患指指甲上,另一端固定于前臂绷带敷料上。25例局部皮肤损伤严重或者皮肤缺损患者，引用前臂桡侧或尺侧的筋膜皮瓣以覆盖创面。术后常规抗感染、解痉、抗凝、保温、营养神经、阵痛等治疗。术后48 h即开始行患指主动伸指、被动屈指活动,前2天早晚各1次,每次活动5～6次,逐日增加次数,3周后去除石膏固定和橡皮筋牵引,局部辅以理疗，腕部早期采用前臂肌肉的等长收缩练习，作渐进性主动伸、屈指(腕)锻炼,6周后开始进行抗阻力训练。

　　1.3评价标准

　　1.3.1肌腱功能采用能较全面地反映手指肌腱功能的TAM评定法来评定手指主动活动度，TAM计算公式 [1]:掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈曲度之和-上述各关节伸直受限之和=[MP+PIP+DIP]-[MP+PIP+DIP]=TAM。然后计算出患、健手指主动活动度之比,以%表示,测定手功能。

　　1.3.2周围神经损伤的疗效伴有正中神经及(或)尺神经损伤的患者，对感觉及运动功能采用周围神经损伤的疗效评价标准[2]。感觉功能评定标准：S0:完全无感觉;S1:深痛觉存在;S2:有痛觉和部分触觉;S2+:痛觉和触觉存在，但有感觉过敏;S3:痛觉和触觉完全;S3+:痛、触觉完全，且有两点辨别觉，但距离较大(7～11 mm);S4:感觉完全正常，两点辨别觉<6 mm，实体觉存在。根据肌肉瘫痪程度一般用6级区分肌力：M0：无肌肉收缩;M1：肌肉稍有收缩;M2：关节有活动，在不对抗地心引力的情况下，能主动向一定方向活动该关节达到完全的动度;M3：在对抗地心引力的情况下，达到关节的完全的动度;M4:能对抗一定阻力达到关节的完全动作，但不能对抗阻力;M5:正常，能对抗阻力达到完全动度。

　　2结果

　　术后所有患者获6个月以上随访,手指屈伸活动均获得满意的功能,手指肌腱功能优51例,良23例,中6例,差8例，优良率为84.1%。正中神经术后感觉功能恢复达S4以上83例, 占94.3%。鱼际肌及骨间肌肌力达M3以上者79例,占89.7%,皮肤早期变粗糙、干燥，后期不同程度的指纹消失、发亮及指甲增厚，X线片上可有不同程度的骨质疏松变化。对有正中神经掌上皮支断裂者中的31例，用10/0无损伤针线将其吻合，术后掌腕部感觉回复比没有吻合正中神经掌上皮支者好。伴有尺神经断裂的9例患者,鱼际肌及骨间肌均有不同程度萎缩,尺神经吻合感觉尚有恢复，但其功能恢复不理想。25例局部皮肤损伤严重或者皮肤缺损患者引用前臂桡侧或尺侧的筋膜皮瓣以覆盖创面，术后皮瓣全部成活，腕关节功能满意。

　　3讨论

　　腕前区的解剖特点为通过的肌腱、血管、神经组织多,此部位的切割伤极易造成复合组织损伤,故熟悉腕前区的解剖特点,对其切割伤损伤程度的判定,术中各种组织的定位及修复极为重要。

　　3.1应用显微外科技术修复的优势对于腕管完全开放性复合组织损伤为取得良好疗效,应用精细的显微外科技术及材料急诊一期手术修复是关键,术后正确的功能锻炼及康复治疗是伤肢功能恢复的保证。按屈指肌腱分区,腕管区的肌腱属于第Ⅳ区,切割伤易导致众多屈肌腱连同正中神经及尺神经和桡、尺血管的完全切断,对此类患者尽可能地一期修复损伤的血管、肌腱、神经组织,因此要求对腕前区的解剖要熟悉,术中清创、止血要彻底,严格遵循显微外科高度无创的原则进行操作,以防动作粗暴,损伤重,术后增加粘连的机会[3-4]。本组对损伤的肌腱先用改良的Kessler法缝合2针,周边连续内翻缝合,以上操作既有提高肌腱抗张力作用,又使得肌腱断端处光滑,以防早期活动使肌腱再断裂,还有利于肌腱滑动,防止肌腱粘连，各腱缝合时互相错开,同时注意缝合腱膜和深筋膜,最大限度的恢复解剖的完整性，这样既利于早期功能练习、功能恢复,同时对于合并正中神经和尺神经损伤手内在肌功能恢复差的患者二期行手功能重建时有可利用的肌腱,为功能重建提供了良好的条件，而且术中对伴有桡、尺动脉同时损伤的要全部一期吻合,以防术后随着时间的推移而出现远期血供不足的弊端。正中神经及尺神经在腕前区较粗大,术中易于辨识,应用显微外科技术行神经外膜吻合修复[3-5]。本组对有正中神经掌上皮支断裂者，用10/0无损伤针线将其吻合，术后掌腕部感觉回复比没有吻合正中神经掌上皮支者好。腕横韧带术中宜作Z形切开,术后在Z形两个顶点予以简单修复,防止术后肌腱组织与皮下组织粘连，但修复腕管缝合过紧者术后更易出现肌腱粘连。

　　3.2术中应用玻璃酸钠预防术后肌腱粘连预防肌腱粘连最关键是操作精确,熟悉掌握肌腱修复方法,修复腱鞘,术后早期功能锻炼,辅以适当的防粘连措施,而肌腱粘连的预防和治疗是外科领域研究的重要课题。玻璃酸钠具有高度粘弹性、可塑性、亲水性,有抑制炎症反应和纤维肉芽组织生成的作用,对组织愈合无抑制作用,达到抑制外源性肌腱修复的愈合。玻璃酸钠的阻隔作用[6],在肌腱修复过程中,隔开组织表面,作为一种机械保护剂,可预防术后组织粘连。玻璃酸钠有促进内源性肌腱愈合过程,在腱周形成包膜,抑制炎症反应,阻碍外源性组织细胞靠近肌腱损伤处,减少粘连形成,起到生物屏障作用。玻璃酸钠对肌腱还有营养和润滑作用,能促进鞘内修复的愈合。本组术中彻底止血后,创面注射玻璃酸钠2～4 ml(1～2支)，可预防术后创面出血，起到一定的止血作用，预防术后肌腱粘连。

　　3.3早期主动功能康复锻炼的重要意义屈指肌腱修复手术后,早期进行康复治疗是决定手功能恢复好坏的关键，但究竟何时开始康复训练才算是早期,有人认为术后10 d,有人认为术后3～7 d,也有人认为手术当天，我们通过实践认为:手术当天行手功能练习易导致出血，形成瘢痕和粘连的机会。本组患者手术后48 h开始行主动屈伸指练习,通过前臂肌肉的等长收缩早期练习腕关节功能。这样既不易出血,又可刺激肌腱创面的成熟而促进愈合,还能促进新生纤维早期进行纵行排列,利于肌腱瘢痕的重塑并减少腱鞘的塌陷和萎缩,加速滑液的分泌[7-11]。

　　我们认为腕部损伤时，如果局部皮肤损伤严重或者皮肤缺损情况下，腕关节屈曲位是可勉强缝合，但术后易形成疤痕挛缩，并严重影响腕关节的功能恢复。因此在术中遇到局部皮肤损伤严重或者皮肤缺损患者，引用前臂桡侧或尺侧的筋膜皮瓣以覆盖创面，术后有效避免了疤痕挛缩。应用精细的显微外科技术及材料急诊一期手术修复,术后正确的功能锻炼及康复治疗是伤肢功能恢复的保证，是腕管开放性复合组织损伤取得良好疗效的关键。

　　【参考文献】

　　[1]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:4661.

　　[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1996:572711.

　　[3]朱家恺.周围神经缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,1999,22:5281.

　　[4]张西峰,朱盛修.周围神经显微外科修复回顾和展望[J].中华显微外科杂志,2000,23:172181.

　　[5]张惠茹，黄东，江奕恒,等.腕前区切割伤的急诊显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2003,26(4):307309.

　　[6]黄汉伟,陈维钓.透明质酸促进肌腱愈合及防止肌腱粘连作用的实验研究[J].中华手外科杂志,1994,10(3):173.

　　[7]蒋丽霞,王斌.透明质酸及其衍生物在医学上的作用[J].中国修复重建外科杂志, 2000,14(5):315.

　　[8]邵新中,糜菁熠,徐建光.主动活动促进屈肌腱鞘再生的实验研究[J].中华创伤骨科杂志,2002 ,4(2):132136.

　　[9]Silva MJ, Boyer MI, Gelberman RH.Recent progress in flexor tendon healing[J].J Orthop SCI,2002,7(4):508519.

　　[10]Choucka J, Heminger H, Mass DP. Cyclical testing of zone Ⅱ flexor tendon repairs[J].J Hand Surg,2000,25(6):11271134.

　　[11]Angeles JG,Heminger H, Mass DP.Comparative biomechanical performances of 4strand core suture repairs for zone Ⅱ flexor tendon lacerations[J].J Hand Surg,2002,27(3):508517