非典型胆源性胰腺炎的临床特点及误漏诊原因分析

　　作者：黄恩明,罗世云,黄宏斌　　作者单位：浙江省温岭市第二人民医院 普外科，浙江 温岭 317502

　　【摘要】 目的 探讨非典型胆源性胰腺炎的临床特点和诊断，分析误诊、漏诊原因。方法 回顾性分析49例不典型胆源性胰腺炎的临床症状、体征和CT影像学表现。结果 49例中有44例(90%)为60岁以上老年人。误诊为其他病变19例，占39%，其中14例临床症状不典型，15例影像学上未显示明确的胆道病变，14例胰腺轻度肿大，胰周大部清晰。19例中误诊为急性胆囊炎8例，局限性腹膜炎5例，冠心病6例。漏诊4例。结论 非典型胆源性胰腺炎以老年人为主，误诊原因是患者体征不典型、胰腺或胆系炎症改变不明显、并存疾病多。

　　【关键词】 胆源性胰腺炎,非典型表现,误诊,漏诊

　　胆源性胰腺炎(billiary pancreatitis，BP)是常见的外科疾病，病情凶险，病死率高。部分老年病例临床症状不典型，引起的胰腺改变也不典型，给临床诊断造成困难，误诊和漏诊时有发生。本文分析49例非典型胆源性胰腺炎的临床特征，探讨其误诊和漏诊原因，以提高诊断水平和救治成功率。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例资料 我院1999年10月-2006年10月共收治胆源性胰腺炎217例，其中49例临床症状和影像学表现不典型，男39例，女10例，年龄在51～82岁之间，平均64岁，其中44例年龄在60岁以上。起病至入院时间为2 h至10 d不等，平均时间为2 d。合并冠心病8例，高血压7例，慢支7例，糖尿病6例，胆系结石或炎症12例。全部病例均行B超和CT平扫，其中37例同时行CT 增强。

　　1.2 临床诊断标准 胆源性胰腺炎表现为上腹部压痛体征及血淀粉酶或尿淀粉酶异常增高[1]。胆源性胰腺炎严重程度的诊断标准参照国外的记分法[2]。所有病例均符合中华医学会外科学会胰腺学组的诊断标准。首诊为非胰腺病变被认为是误诊，胆系感染合并胰腺炎但只诊断为胆系感染和结石者为漏诊。

　　2 结果

　　49例中有19例初诊时误诊，其中5例误诊为局限性腹膜炎，6例误诊为冠心病，8例误诊为急性胆囊炎。胰腺炎合并胆系结石的12个病例中有4例漏诊。49例中有30例表现为发热、恶心、呕吐、腹胀、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征、低血压等典型急性坏死性胰腺炎症状，19例初诊时查体表现为右、中上腹压痛、反跳痛及肌紧张，无明显发热或仅轻度发热。B超或CT未显示明显的胆道结石，仅表现为胆管轻度扩张。由于临床症状不典型，未进一步查血、尿淀粉酶，而造成误诊。19例中9例为胆囊切除、胆总管探查、T管引流术后T管脱出，行急诊手术，术后查血、尿淀粉酶高于正常，诊断为胰腺炎。8例老年患者既往均有冠心病史，突发胸闷、心慌、背痛、全身乏力等症状，呕吐、发热、腹胀不明显，分别按冠心病或心肌梗死治疗和抢救，患者出现休克症状后查血尿淀粉酶，诊断为急性胰腺炎。

　　CT检查显示胆囊结石34例，胆总管结石27例，肝内胆管结石11例。胆总管壁增厚47例，胰管扩张8例，胰腺肿大43例，胰腺边缘模糊坏死5例，肾前筋膜增厚积液37例。其中20例未显示有胆系明确的结石影，19例误诊病例均在其中。

　　3 讨论

　　胆源性胰腺炎是指胆道疾病诱发的急性胰腺炎，病因包括原发性胆管结石、胆道蛔虫及胆道感染，国外的发病原因以胆结石为主，因而又被称为“胆石胰腺炎”(gallstone pancreatitis)。胆源性胰腺炎的发病机制主要是胆石嵌顿在Vater壶腹或胆石迁移过程中造成的Oddis括约肌水肿痉挛，引起胆汁及胰液排泌不畅，导致胰酶异位激活，产生自我消化，引起胰腺、胰周继而全身的炎症性病变。

　　3.1 临床表现 典型的急性出血坏死性胰腺炎一般以突发腹痛为主要症状，疼痛部位和性质为全腹剧痛及出现腹肌强直和腹膜刺激征，多伴有发热、恶心、呕吐和腹胀、低血压或休克、水电解质及酸碱平衡紊乱等。病因为胰胆管阻塞、大量饮酒及暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍或药物等。研究表明[3]胆道梗阻的时间与胰腺局部和全身的表现成正比，尽早除去结石能防止胰腺的进行性坏死，阻断胰腺炎的病理进展。当合并有冠心病、高血压等病变时，症状可不典型，本组8例老年患者均因此而误诊。

　　3.2 误漏诊原因及防范对策 患者无腹痛、腹泻、呕吐等急性胰腺炎的症状及体征，亦无引发急性胰腺炎的诱因，突然发病，致很短时间内发生休克，白细胞无显著增高，易误导医生的诊断思路。另外老年人既往有冠心病病史，突发背痛、胸闷、心慌、出汗、四肢无力，并有心电图改变，易误诊为冠心病，临床应仔细观察腹痛部位、性质及伴发表现，对疑有胰腺炎的胆道疾病患者，不应只满足于胆道疾病的诊断，应进一步行血、尿淀粉酶及B超、CT等检查。若淀粉酶升高、有腹水及胰腺肿大，应高度怀疑胆源性胰腺炎的可能。手术检查发现腹水多或有浅红色腹水时，应怀疑有继发性胰腺炎，要进一步检查胰腺，明确诊断后及时行胰周引流，术后应保持T管充分引流，待引流液每天少于20 ml时才拔管[4]。

　　3.3 鉴别诊断及影像学的局限 非典型胆源性胰腺炎需与胃炎、胆囊炎、胆石症及心绞痛、心肌梗死、局限性腹膜炎等鉴别。急性胆囊炎和胰腺炎均可引起腹痛。胆道疾病的腹痛均位于右上腹，常为阵发性，可伴有恶心、呕吐和发热，查体右上腹可触及明显压痛及肌紧张。胰腺炎的腹痛起始于上腹部，常为持续性剧痛，阵发性加重，有上腹压痛及肌紧张，有时可延及中腹部，恶心、呕吐频繁，早期常不发热。

　　CT影像学不但能显示胆系结石和慢性炎症引起的形态改变，同时可显示胰腺的形态学改变，急性胰腺炎的CT表现为胰周广泛积液，胰腺肿大坏死，密度降低，边缘不清。但早期胰腺炎仅表现为轻度肿胀，周边脂肪坏死表现晚于血淀粉酶的增高[5]。因此CT对早期胆源性胰腺炎的诊断也缺少特异性。如结合胆系感染和结石的CT征象，同时又出现胰腺肿大，应高度怀疑有胰腺炎的可能。本组4例漏诊就是因胆源性胰腺炎早期形态改变不典型所致，CT只显示了胆系的改变，只诊断出胆石症、胆道慢性炎症急性发作。因此，及时查血淀粉酶是诊断的关键。

　　总之，非典型胆源性胰腺炎主要见于老年患者，其临床特点是起病急进展快，但临床症状又不典型，表现为腹胀明显但腹膜刺激征不明显，老年患者的并存疾病多，包括冠心病、高血压、老慢支和糖尿病。心血管病是常见的并存病，主要有冠心病和高血压，这些老年的合并疾病使胆源性胰腺炎的诊断和治疗难度增加。非典型胆源性胰腺炎容易误诊和漏诊，普外科医生，特别是急诊科医师在碰到有背痛、胸闷、心慌、腹痛和发热均不典型且在短时间内发生休克者，应进行连续心电图及酶学检测，在症状与体征不符又无法解释的情况下要考虑急性胆源性胰腺炎的可能。B超及CT如发现胆石症可进一步支持，如无明显胆石症发现，也要及时检测血、尿淀粉酶，以排除症状不典型的急性坏死性胰腺炎。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会外科学会胰腺组. 急性胰腺炎的临床诊断及分类标准[J]. 中华外科杂志，1997，35(2)：773-774.

　　[2] Heath DI， Alexader D， Witson C， et al. Which clinical prognostic score for acute pancreatitis? Result of prospective multi-center study of 719 attacks[C]. Hong Kong-Shanghai， Enghth Wilsin TS Wang International Surgical Symposium，1996：71-73.

　　[3] 张肇达，田伯东. 急性胆源性胰腺炎[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：93-95.

　　[4] Sarli L， Iusco D， Sgobba G， et al. Gallstone cholangitis： a 10-year experience of combined endoscopic and laparoscopic treatment[J]. Surg Endosc，2002，16(6)：975-980.

　　[5] Zhong L， Yao QY， Li L， et al. Imaging diagnosis of pancreato-biliary diseases： a control study[J]. World J Gastroenterol，2003，9(12)：2824-2827.