低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因及防治措施

　　作者：王昌波,官斌　　作者单位：广西玉林市第一人民医院肛肠外科 537000

　　【摘要】 目的 探讨低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的形成原因和防治措施。方法 165例低位直肠癌保肛术，术后发生吻合口瘘9例(5.4%),对患者发生吻合口瘘的原因、和如何预防进行了回顾性分析。结果 直肠癌保肛术发生吻合口瘘的原因与术前个人营养状况、术前肠道准备、术中的手术方式和术后吻合口张力等有关。术前良好的肠道准备、术后营养支持和保持骶前引流通畅是至关重要。结论 术前、术中和术后采用预防措施多能降低吻合口瘘的发生率。

　　【关键词】 低位直肠癌,吻合口瘘,原因,治疗;预防

　　直肠癌中以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的70%～75%。自1908年Miles倡导经腹会阴联合直肠癌切除术(Miles术)以来，此术式一直作为治疗低位直肠癌的金标准。近年来，随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解及双吻合技术的广泛临床应用，以及人们对生活质量的高要求，使保肛手术不断地增加，扩大，患者的生活质量得到大大提高。可是吻合口瘘是低位直肠癌保肛术主要的早期和严重并发症之一。我科2003年8月至2008年10月期间使用吻合器行低位直肠癌保肛术165例，对其临床资料进行总结，以探讨吻合口瘘防治措施。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组165例。男96例，女69例，年龄30～75岁，平均53岁。肿瘤下缘距肛缘4～7 cm。组织学类型： 高分化腺癌110例， 中分化腺癌40例，低化腺癌10例，腺瘤恶变5例。Dukes分期： Dukes A期105例， Dukes B期50例， Dukes C期10例。术中冰冻病理切片及术后石蜡病理切片均无肿瘤残留。

　　1.2 手术方法 术前常规准备3 d，器械选用常州康迪公司圆形弯头吻合器(28.531.5)以及专用的直肠荷包钳、带线的荷包线针(针能用持针钳卷曲)。手术体位、麻醉及腹部手术操作同Miles术，均按全直肠系膜切除法(TME)要求，锐性分离直肠系膜脏层和壁层，确保系膜脏层不破损。后方游离至尾骨尖，系膜分离至肿瘤下5 cm，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。据乙状结肠长度适当游离降结肠，切除肿瘤近端15 cm左右的肠管，近侧端借助荷包钳作荷包缝合，将吻合头端置于其内，收紧荷包、打结。用大直角钳在肿瘤的下缘夹闭直肠肠管，助手在会阴部用稀释的碘伏(1∶10)反复冲洗直肠肛管，术者此时向上牵拉直角钳在直角钳下距离癌灶2～3 cm钳夹远端肠管，沿荷包钳缘切断肠管，移去标本，用荷包针经钳两孔穿入，到对侧0.5～1.0 cm后，用持针钳夹住针头旋转拔出将线引出，荷包缝合完成，术者扩肛，经肛门将吻合器插入直肠内，去除荷包钳，旋出中心杆，同时收紧荷包线并结扎于中心杆上，然后把结肠端吻合头与远端的中心杆对合，仔细检查确认结肠无扭转后，旋转旋钮到安全刻度，大量蒸馏水加5Fu冲洗盆腔。打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕;保持15 s左右，随后旋开吻合器取出吻合器检查上下切割圈是否完整，必要时将吻合前部和后部肌层加缝数针，可在盆腔内倒入生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。术中仔细检查吻合口可靠，无张力后，将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并置双管引流，自左、右下腹戳孔引出。术后每天进行适度扩肛，以降低肠腔压力，有利吻合口愈合。

　　1.3 结果 本组165例，均行根治性切除，围手术期无1例死亡，未发生骶前大出血。术后吻合口瘘9例(5.4%)，均在术后第5～7 d出现腹腔引流粪样液体和(或)有肠道气体排出，伴发热，白细胞10×109/L以上。肛门指检和冷光源肛门镜检查确诊为吻合口瘘。治疗措施 我们对吻合口瘘的治疗原则：控制局部感染，改善全身营养状况，必须保持引流通畅和反复引流冲洗，术后留置尿管(8～9 d)定期开放。结果本组9例术后吻合口瘘，除3例行横结肠造口术外,其余6例均行保守治疗后愈合。3例行横结肠造口术分别于术后1个半月和2个月恢复，后行造瘘口关闭术。6例经双腔引流管持续生理盐水滴注冲洗，同时全身抗炎、禁食、肠外营养或后期肠内营养。15 d后大便成型、冲洗液清亮，拔出引流管。

　　3 讨 论

　　3.1 术后引起吻合口瘘的原因分析 大量的临床资料表明,发生吻合口瘘是多方面因素造成的，国内报道吻合口瘘发生率为9%～25%[1]。随着双吻合技术的广泛应用，其发生率显著下降，约在2.5%～6.6%[2]。本组术后吻合口瘘9例(5.4%)，发生吻合口瘘的可能原因有:①吻合口张力大。邱辉忠等[3]主张吻合后的“新直肠”应松弛地躺在盆底。本组中有1例术中发现“新直肠”呈“索桥”状，术后发生吻合口瘘。②术中脂肪垂清除过多、吻合口张力过大等因素引起吻合口局部血运不良。③各种与器械有关的问题发生率为6%，如吻合器型号偏大、吻合口两端组织太厚或者夹有其他组织、经肛门插入或拔出吻合器时用力粗暴等损伤远端直肠。④直肠癌切除创面较大，术后骶前空虚，容易积血积液，影响吻合口愈合。⑤直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚。⑥营养状况:吻合口瘘的发生与患者手术前后的营养状况直接相关。反映营养状况的指标包括体重、血浆白蛋白、转铁蛋白等营养不良的患者血浆白蛋白较低，蛋白分解大于合成，造成负氮平衡，术后易引起吻合口水肿，愈合能力下降导致吻合口瘘。手术前后营养支持对提高患者的手术耐受力、减少术后并发症的发生,促使患者早日康复有积极的意义[4]。本组吻合口瘘中，有2例是有营养不良患者。⑦术前良好的肠道准备和术后必须保持引流通畅能减少术后吻合口瘘的发生。因此术前必须做好肠道准备。术后持续保持引流通畅。如果引流不通畅，可能导致吻合口瘘。本组3例是由于种种原因导致引流不通畅，有2例出现吻合口瘘。⑧吻合器切割钉合不完全。尤其是国产吻合器，使用前一定要认真检查吻合钉是否缺失。

　　3.2 吻合口瘘的治疗措施 低位直肠癌保肛术后吻合口瘘位于盆底腹膜外，临床表现为持续性低热或高热，白细胞升高，但无明显的腹膜刺激征,引流管观察引流液是否有气体和/或粪便排出，一经发现有就可以确诊。①全身支持治疗：确诊为吻合口瘘应禁食，留置胃管行胃肠减压，以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔。同时行肠外营养(TPN)支持治疗。②合理应用抗生素：根据引流液培养与药敏实验，针对病原菌选择有效抗生素，并不断检查其耐药性，更换抗生素。③局部治疗：由于吻合口瘘大多局限于盆底，又无腹膜刺激征，通过持续、有效的冲洗，局部炎症得到控制，多可自行愈合。本组3例经引流管持续用甲硝唑、生理盐水等冲洗处理后均在4周内愈合。④手术治疗：对有弥漫性腹膜炎体征，全身中毒症状严重者;瘘口较大，合并症多，营养状况差，短期内无法愈合者;引流管已拔除或脱落，应果断行结肠造口术，以便尽早恢复饮食、改善营养、促进瘘口的愈合。本组3例行结肠造口术。

　　3.3 吻合口瘘的预防 (1)保证吻合口无张力和良好血供：手术中吻合口远近端肠管系膜缘游离要适当。一般不宜超过1.5 cm，防止局部缺血。对吻合口处的出血点应仔细结扎。预防血肿形成。如肠管有张力宜充分游离近端结肠。(2)保持盆腔干燥：直肠癌切除术中。我们常规放置引流管, 术后持续保持引流通畅。保持盆腔干燥是预防吻合口瘘的关键[5]。引流管一般留置7～10天，待患者正常排便后再拔除。这样有助于对迟发性瘘的观察和处理。盆腔腹膜需严密缝合，一旦发生吻合口瘘。不致造成严重腹腔感染。(3)熟练使用吻合器：应用吻合器、筒化了手术操作程序。提高了保肛率。在使用吻合器时要注意几方面问题：①选择合适口径的吻合器。吻合尽可能靠近直肠后壁;②掌握操作要领，动作准确轻柔，在吻合过程中旋转达到合适松紧度时，要快速击发。减少吻合器对肠管的压榨时问。缩短局部缺血过程;③缓慢旋转退出，肪止撕裂吻合口，仔细检查切割下的两断端肠圈是否完整，如有缺损则轻柔检查吻合口，在相应薄弱部位加强缝合1～2针。尽量避免吻合后指检吻合口情况。(4)术后留置尿管(8～9 d)定期开放，低位直肠癌切除术后，吻合口周围有较大的空腔，对吻合口愈合不利。因此我们留置尿管定期开放，是因为充盈的膀胱可起到使吻合口周围死腔缩小。(5)术中放肛管或术后每天扩肛，减少吻合口压力。

　　总之，我们认为只要做到术前对患者总体评估，认识到吻合口瘘发生的危险因素，术中及术后避免和纠正，加之手术方法的改进，吻合口瘘是可以预防的，一旦发生，充分的引流是治疗的关键。

　　【参考文献】

　　[1]郁宝明,李东华,沈耀祥,等.低位直肠癌保留肛门手术的评价[J].中华普通外科杂志,1998,13(6):352354.

　　[2]徐惠绵. 低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):142.

　　[3]邱辉忠,林国乐,吴斌,等.双吻合器技术在直肠癌术中的应用(附236例报告) [J].中国实用外科杂志,2003,23(1):4749.

　　[4]顾沛.外科护理学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:36.

　　[5]Karajia ND，Corder AP，Bearn P et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum[J].Br J Surg,1994,81(8):12241226.