亚急性期深静脉血栓形成的溶栓治疗

　　作者：张树军,陈磊,陈泳　　作者单位：河北省承德市第五医院外科， 河北 承德 067000　承德医学院附属医院普二科, 河北 承德

　　【摘要】目的：探讨亚急性期深静脉血栓形成的治疗方法。方法：亚急性期深静脉血栓形成患者86例，分为2组。常规组44例，采用低分子肝素钙、华法林治疗，溶栓组42例，在上述治疗的基础上，加用尿激酶治疗。结果：常规组中，4例治愈，20例有效，20例无效;溶栓组中9例治愈，27例有效，6例无效，两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论：亚急性期深静脉血栓形成患者在应用低分子肝素，华法林基础上，加重尿激酶治疗，可显著提高疗效。

　　【关键词】 深静脉血栓形成,尿激酶,低分子肝素; 华法林

　　深静脉血栓形成以在72h内溶栓治疗为佳，但也有在1周内溶栓治疗有效的报道[1,2]。由于患者临床症状不典型，就诊意识不强，加上诊断技术有限，许多深静脉血栓形成患者往往已超过最佳溶栓时机。我科与附属医院普二科从2007年1月至2009年1月对收治的86例亚急性期深静脉血栓形成患者行抗凝和溶栓治疗，取得良好的疗效，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:亚急性期深静脉血栓形成患者86例,入选标准：①单侧下肢肿胀;②小腿腓肠肌压痛,Homans呈阳性;③彩超证实有深静脉血栓形成，血栓处无血流信号;④发病时间为8～30d。所有患者随机分常规组和溶栓组。常规组44例，男20例，女24例，年龄38～67岁，平均52.3岁;左下肢34条，右下肢10条。溶栓组42例，男20例，女22例，年龄31～63岁，年均49.3岁;左下肢32条，右下肢10条。其中心衰病人长期卧床9例，恶性肿瘤11例，妇科术后10例，腹部手术后10例，拔牙手术后4例，脑外科及骨科手术后15例，原发性血液高凝状态5例，口服避孕药2例，慢性阻塞性肺气肿4例，原因不明6例。

　　1.2 方 法

　　1.2.1 治疗方法：两组患者均无溶栓禁忌症。分为常规组及溶栓组。常规组:44例，给予皮下注射低分子肝素钙5000单位，2次/d与华法林2.5～5.0mg口服，1次/d，重叠使用4d后，单独使用华法林抗凝，根据国际标准化比率(INR)调整维持INR在2～3之间，疗程6个月。溶栓组42例，在给予抗凝(同常规组)的同时给予尿激酶20万单位，自患肢24h持续泵入，总量140万单位。所有患者皆嘱其适当卧床休息，并抬高患肢20°～30°。

　　1.2.2 监测指标与方法：治疗期间监测如下指标：①血小板计数，每周2次;②活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)，治疗1～3d，每12h测定1次，以后每3d测定1次;③血纤维蛋白原(Fib)，治疗1～3d，每天测定1次，以后每3d测定1次。当TT为正常对照的3倍以上、Fib降至1g/L以下时停用尿激酶。从治疗d7开始，每天采用静脉彩超检查血栓情况，如果提示完全再通，则进一步用静脉造影证实。

　　1.3 疗效的判断标准[3]:治愈：症状体征完全消失，活动后无下肢疼痛，彩超证实骼股静脉再通无反流，肢周径差<1cm。有效：症状体征基本消失，站立时有水肿或无水肿，彩超检查骼股静脉部分再通，肢周径差>2cm。无效：治疗前后肢体周径无变化，症状未完全消失，下肢水肿明显，彩超检查结果骼股静脉阻塞未见明显改善。

　　1.4 统计学处理:采用t检验和X2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组疗效比较:经过两周治疗，常规组44例，4例治愈，20例有效，20例无效，有效率54.55%，溶栓组42例，9例治愈，27例有效，6例无效，有效率85.71%。两组有效率的差异有显著性(p<0.05)。无1例出现脑出血，消化道出血和血尿等严重并发症。见表1。表1 两组疗效比较 (略)注：与常规组比较，P<0.05

　　2.2 两组患者肢围的变化比较见表2。大腿围测量大腿髌骨上缘15cm处，小腿围测量胫骨粗隆以下10cm处。表2 两组治疗前、治疗14d时肢围差值的比较(略)注：两组比较治疗前P>0.05，治疗14d时P<0.05

　　3 讨 论

　　下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结，阻塞该静脉管腔，导致下肢静脉回流障碍的周围血管性疾病。其形成因素为静脉内膜损伤，血流缓慢和血液的高凝状态。如不及时诊治可演变为血栓形成后遗症，少数可引起肺栓塞，威胁生命。

　　迄今为止，抗凝治疗是公认的治疗深静脉血栓形成的基石[4]。低分子肝素与华法林重叠使用4d后，单独使用华法林治疗6个月被认为是治疗深静脉血栓的传统方法[5]。低分子肝素是用酶或化学方法将肝素降解而成，具有较强的抗凝血因子Ⅹ活性，抗Ⅹa与Ⅱa强度比为4︰1，与血红蛋白非特异结合较低具有较好的生物利用度却不会增加血管通透性和微血管出血的危险性[6]。抗凝治疗具有改善侧支循环，防止再血栓的作用，但是这一方法不能迅速消除血栓。药物溶栓治疗已有30年的历史了[7]，其中尿激酶抗原性小，过敏反应的发生率较低，疗效确切。

　　亚急性期深静脉血栓形成患者为混合型血栓，患肢增粗，胀痛明显，严重影响患者的生活和工作，部分可并发骨筋膜室综合症，导致肢体缺血、坏死。尿激酶能激活体内纤维蛋白酶原转为纤溶酶，从而起到使纤维蛋白降解，发挥溶栓作用。近年来的研究显示，尿激酶溶栓能有效的保护血管内皮层的完整，减轻血管壁和纤维增生[8]。有报道溶栓效果与发病时间有密切关系，发病7d后血栓开始机化，溶栓药物很难发挥效果[6]，但从病理发展过程看，原始血栓形成后，继发血栓向远近端发展，发病虽然超过1周，仍有新解血栓形成，因此溶栓仍有价值。亚急性期深静脉血栓形成的溶栓治疗可使陈旧性血栓新形成部分溶解，减轻患者的临床症状，并可减少后期静脉炎[9]。

　　总之，我们认为对于亚急性期下肢深静脉血栓形成患者来说，虽然病程超过1周，错过最佳治疗期，但也应该在抗凝治疗的基础上积极溶栓治疗，以缓解临床症状，减少下肢深静脉血栓形成后遗症。本文研究资料表明溶栓治疗对于亚急性期深静脉血栓形成患者疗效确切，副作用小，可操作性强，取得了满意的临床效果，值得广泛推广。

　　【参考文献】

　　[1]朱元钰，赵永强.静脉血栓形成[M].见：汪钟，郑植栓，主编.现代血栓病学.北京：北京医科大学中国协合医科大学联合出版社，1997.346.

　　[2]张宝忠.尿激酶延迟多次溶栓治疗髂股静脉血栓2例[J].临床精粹，1988，13：233-234.

　　[3]刘建龙，蔺锡侯，崔爱民，等.手术及创伤后下肢深静脉血栓形成的早期溶栓抗凝治疗[J].中国普通外科杂志，2002，11(7)：405-407.

　　[4]JOffe HV，GoldhaberSZ. Upper-extremity deep vein thrombosis[J]. Circulation,2006,106(14):1874-1880.

　　[5]Chaer R A，Dayal R，Lin S C,et al.Multimodal therapy for acute and chronic venous thrombotic and occlusive disease [J].Vasc Endovasc surg,2005,39(5):375-380.

　　[6]吴庆华.急性下肢深静脉血栓溶栓抗凝治疗[J].中华实用外科杂志，2003，23(4)：203-204.

　　[7]Rhodes JM.chojs,Ghoviczkip etal hrombolysis forexperimental deep venous thrombosis maintain valoular competence and vaxor activity [J].vase surg ,2003,1(6):1193.

　　[8]李晓强，杨明，余朝文，等.尿激酶对兔急性血栓后静脉壁形态变化的影响[J].中华医学杂志，2002，82(8)：568-569.

　　[9]罗云锋，潘明新，杨继震.患肢注射高浓度尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成45例报告[J].中国现代医学杂志，2002，12：40-41.