选择性断流术治疗门静脉高压症的临床研究

　　作者：谢敏,曹亚娟　　作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 普外科，江苏 南京 210008

　　【摘要】目的 研究选择性断流术对门静脉高压症临床疗效及转归的影响。方法 回顾性分析1994年1月至2006年12月收治的门静脉高压症患者187例的临床资料，分为保留食管旁静脉组(选择组)154例和未保留食管旁静脉组(传统组)33例。通过对临床疗效的观察、术中自由门静脉压(FPP)的动态监测、术后肝功能变化的检测以及术后近期并发症的发生情况进行对比研究。结果 术后两组患者FPP均下降，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，且选择组FPP降幅大于传统组(P<0.01);术后选择组近期并发症总发生率和死亡率均明显低于传统组(P<0.01);术后1周选择组天冬氨酸氨基转移酶(AST)明显降低，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，其余肝功能指标与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 选择性断流术能更有效地降低门静脉压力，确切控制食管及胃底部曲张静脉破裂出血，降低术后近期并发症的发生率，并有利于肝脏功能的恢复。

　　【关键词】 门静脉,高血压,断流术,食管旁静脉 自由门静脉压

　　Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of compensatory dilated paraesophageal vessels reserved on free portal pressure(FPP),liver function and early complications in patients with portal hypertension.MethodsThe clinical data of 187 patients with portal hypertension underwent operations in our hospital from January 1994 to December 2006 were retrospectively analyzed.All the patients were divided into two groups according to the paraesophageal vessels having been reserved(154 cases,selective group)or not(33 cases,traditional group).Pre and postoperative differences in FPP and liver function between the two groups were studied as well as postoperative complications.ResultsFPP decreased obviously after devascularization in both groups(P<0.01),the decrease amplitude of FPP was significantly higher in selective group than that in traditional group(P<0.01).Postoperative complications and death rate were lower in selective group than those in traditional group(P<0.01).Liver function was slightly influenced in both groups,and aspartate transaminase(AST) ameliorated significantly in selective group(P<0.01).ConclusionIt is the devascularization with paraesophageal vessels reserved that decreases FPP more effectively,down regulates incidence of total postoperative complications and is beneficial to liver function.

　　Key words:portal hypertension; devascularization; paraesophageal vessels; free portal pressure

　　(Modern Medical Journal,2007,35:339342)

　　在我国，断流术仍是目前治疗门静脉脉高压症的主要术式。传统的断流术治疗门静脉高压症时，自由门静脉压(FPP)下降不明显，甚至升高[12]，为了改善此种状况，我们多年来对贲门周围血管离断术进行细化改进，注意保留自然形成的连通门静脉和体循环系统的食管旁静脉[3]。现将本科门静脉高压症数据库的有关资料报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　依据手术方式不同，将患者分为保留自然形成的、病理性扩张的食管旁静脉组154例，以下简称选择组;主动(有意识)或被动(因解剖或技术等原因)阻断自然形成的、病理性扩张的食管旁静脉组33例，以下简称传统组。两组患者平均年龄、男女比例、术前大出血发生率以及胃镜或上消化道造影显示食管胃底静脉中重度曲张发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

　　1.2 手术方法

　　所有患者均由同一组专科医师择期手术，术前均按CTP评分标准对肝功能进行评估，部分C级病例行表1 两组患者一般资料比较例 注：括号内为百分率

　　吲哚氰绿(ICG)试验评估肝脏储备功能，常规行腹部B超和CT或MRI检查，了解肝硬化情况、脾脏大小、腹水量、门静脉和脾静脉主干的直径及血流方向、食管胃底周围静脉曲张程度等情况，并排除肝脏的隐匿性占位，对CTP分级 C级或肝储备功能明显不足的患者经积极内科治疗后仍不同意行肝脏移植者方行常规断流手术。

　　手术方式上，我们根据食管胃底区的解剖结构，参照传统Sugiura手术和贲门周围血管离断术进行。取左上腹经腹直肌切口进腹，将进入食管下段和胃底的所有壁外穿通支静脉逐一结扎、离断，游离食管下段6～10 cm和上1/3胃，尽可能保留自然形成的、病理性扩张的食管旁静脉和胃冠状静脉，对肠系膜上静脉和脾静脉在腹膜后形成的静脉瘤、脐静脉交通支和腹壁静脉交通支等门体交通支也尽可能保留。常规于手术前后经网膜静脉行FPP测定并行肝活检。若患者无上腹部手术史、未行硬化剂治疗或食管下段组织水肿粘连不重，用一次性吻合器行食管下端横断及吻合，以阻断胃肠区高压的门静脉血流经胃及食管壁内静脉流向好发破裂出血的食管下段静脉。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS11.5统计软件包对数据进行处理。正态分布资料以x-±s表示，偏态分布资料以中位数(M)和第25%分位数～第75%分位数(QL～QU)表示。手术前后FPP变化值比较采用配对t检验;两组间平均年龄、平均住院日、FPP降幅以及肝功能比较采用Wilcoxon检验;两组患者的一般情况以及术后并发症发生率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　术后共有6例患者因发生多器官功能衰竭在1～3个月内死亡，病死率3.2%(6/187)，选择组病死率较低，与传统组比较差异有统计学意义(P<0.01);发生腹腔内出血当天再手术2例，术后1个月内消化道再出血3例，腹腔感染伴肝昏迷4例，胸腔积液5例，膈下积液8例，顽固性腹水5例，肝肾功能衰竭5例，胃底瘘1例，术后近期并发症总发生率17.6%(33/187)，选择组术后近期并发症的发生率明显低于传统组(P<0.01);选择组平均住院时间与传统组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 两组患者术后病死率、近期并发症发生率以及平均住院时间比较

　　2.2 不同术式对FPP的影响

　　选择组患者术后FPP下降，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01);传统组患者术后FPP下降，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。选择组患者术后FPP降幅高于传统组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。 表3 两组患者手术前后FPP的变化(x-±s)cmH2O 注：1cmH2O=0.098 kPa与术前比较,*t=16.305，P=0.000;△t=2.908，P=0.007;与选择组比较,#Z=-3.721，P=0.000

　　2.3 不同术式对肝功能的影响

　　选择组患者术后1周天冬氨酸氨基转移酶(AST)较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.01);两组患者术后1周其他肝功能常用指标与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。表4 两组患者手术前后肝功能指标的比较 注：ALT为丙氨酸氨基转移酶;TBI为总胆红素;ALB为白蛋白与术前比较，*Z=-2.816，P=0.005

　　3 讨 论

　　在我国，断流术占门静脉高压症外科治疗的50%以上(肝移植除外)[4]。传统断流术强调完全阻断曲张静脉的血流来源(尤其强调胃左静脉及其与奇静脉交通的食管旁静脉)，从而防治食管曲张静脉破裂大出血，同时保持较高门静脉压力，维持门静脉向肝血流灌注，避免肝功能的进一步恶化。然而，术后门静脉系统的持续过高压，促进了食管胃底侧支循环的建立和静脉曲张的再发。术后再出血率比分流术高，发生率一般在10%左右[57]。

　　FPP的变化一直是门静脉高压症重要的血流动力学观测指标，被认为是食管胃底曲张静脉破裂出血的直接原因[8]。大量门静脉系统血流动力学研究[910]表明，脾切除后经脾静脉回流入门静脉的血流减少使FPP显著下降，完全阻断食管胃底周围血管后FPP可稍回升甚至明显高于切脾前。为了改善这种术后FPP过高压的状态，我们在术中努力保留病程中自然形成的、病理性扩张的代偿性分流途径——食管旁静脉及其与胃冠状静脉在食管胃底周围形成的交通支;此外还包括开放的脐静脉、腹壁和腹膜后的静脉交通支。同时对各交通支形成的穿通支静脉——进入胃底和食管下段壁内的胃支、食管支、高位食管支和异位高位食管支等静脉逐一结扎、离断，以达到食管胃底区有出血危险部位血运的彻底阻断。本组资料通过手术前后FPP的测定证明，选择组和传统组患者术后FPP均有所下降，且选择组患者术后FPP降幅明显，与传统组比较差异有统计学意义(P<0.01)。选择组FPP下降幅度较传统组大，是机体自身代偿性分流功能的体现，也是保留病理性分流、阻断穿通支后曲张静脉内湍流变为层流，流体效率增加的表现。

　　两组患者术后1周肝功能除个别指标外，与术前比较差异无统计学意义。两组患者术后近期均没有多见于分流术后的肝性脑病等并发症发生，选择组并发症的总发生率明显低于传统组(P<0.01)，且病死率较低(P<0.01)。这些结果显示了食管旁静脉自然代偿性分流的优越性。

　　综上所述，保留自然形成的、病理性扩张的、有代偿性分流作用的食管旁静脉，利用病程中自然形成的分流途径缓解门静脉系统的过高压状态，可以更有效地降低FPP，从而确切控制曲张静脉破裂出血，减少术后再出血及肝性脑病等近期并发症的发生。该手术操作简单、疗效确切，便于临床推广。

　　【参考文献】

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