直肠癌术后吻合口瘘的诊治体会

　　作者：李敬,于立书　　作者单位：包头市肿瘤医院普外科，内蒙古包头

　　【摘要】目的:探讨直肠癌术后发生吻合口瘘的若干临床因素及防治措施。方法：对2002年9月至2010年3月按照TME的原则应用双吻合器施行直肠癌前切除术后发生的42例吻合口瘘病例进行回顾性分析。结果:有6例因出现弥漫性腹膜炎而行横结肠造瘘术，术后经抗炎对症治疗，瘘口于18～33 d愈合。其余36例均行保守治疗而痊愈，无死亡病例。2005年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流的10例患者，瘘口愈合时间为26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行经骶前木引流管持续低压冲洗的26例患者，瘘口愈的合时间为15～28 d(平均23 d)。两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。结论：经骶前引流管持续低压冲洗可使可保守治疗的直肠癌术后吻合口瘘更早愈合。

　　【关键词】 直肠癌,吻合口瘘,诊断;治疗

　　Abstract Objective: To investigate the clinical factors and preventive measures for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Methods: Forty-two cases with anastomotic leakage of rectal cancer were retrospectively analyzed from Sep of 2002 to March of 2010. Results: The fistula healing time of 10 patients who had used the simple drainage tube before June 2005 was between 26 days and 42 days (the average time was 35 days). But the fistula healing time of 26 patients who used the sustained low-pressure presacral drainage tube after June 2005 was between 15 days and 28 days (the average time was 23 days). Significant difference was seen between them. Conclusion: Use of continuous low presacral drainage can make the anastomotic leakage of rectal cancer with conservative treatment heal earlier.

　　Key words Rectal cancer; Anastomotic leakage; Diagnosis; Treatment

　　吻合口瘘是直肠癌前切除术后主要且较严重的并发症之一，本文收集了我科2002年9月至2010年3月间所发生的直肠癌前切除术后吻合口瘘病例42例，并对其诊治情况进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组吻合口瘘患者42例，年龄34～72岁，中位年龄58岁，男性34例，女性8例。肿瘤距肛缘距离5～13 cm。吻合口瘘出现时间为术后2～12 d，3 d内者4例，3～10 d者31例，10～12 d者7例。2005年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流者10例，2005年6月以后行经骶前引流管持续低压冲洗者26例。

　　1.2 手术方法

　　所有病例均按TME原则施行手术，直肠上段癌下切缘距肿瘤下缘要达到5 cm,并切除相应长度的直肠系膜，直肠中下段癌直肠下切缘距肿瘤下缘至少要达到2 cm,并切除全部直肠系膜。淋巴清扫要达到肠系膜下动脉根部。术中尽可能保留乙状结肠动脉及一级边缘血管弓。采用双吻合器法行肠管吻合，常规缝合关闭盆底腹膜尽可能使吻合口位于盆底腹膜之下，骶前吻合口旁常规放置乳胶管引流。对于少数肠道准备不满意、手术过程不顺利、吻合不满意、水气试验不确定者，加行近端肠管造口术。

　　1.3 吻合口瘘的诊断

　　术后出现异常发热、腹痛伴腹膜炎体征者，或经引流管引出气体、脓汁及粪便者，盆腔脓肿经肛门排脓或经肛诊证实者均考虑为吻合口瘘。

　　1.4 治疗

　　对于瘘口在盆底腹膜缝合关闭处以下且无腹膜炎体征的早中期瘘患者均禁食水以尽量减少肠内容物漏出，行完全静脉高营养为吻合口瘘的愈合创造条件，通畅引流合理使用抗菌素以控制感染，经上述治疗一段时间病情稳定或晚期瘘患者若无高热及腹膜炎体征可酌情给予营养丰富的无渣饮食辅以静脉营养。2005年6月以后我们对于吻合口瘘处于相对封闭状态的患者，经骶前引流管置入冲洗管行庆大盐水持续低压冲洗。对于瘘口在盆底腹膜缝合关闭处以上且伴有高热及弥漫腹膜炎体征者，则应及时行近端肠造瘘术以挽救患者的生命。

　　2 结果

　　本组患者中有6例因出现弥漫性腹膜炎而行横结肠造瘘术，术后经抗炎对症治疗，瘘口于18～33 d愈合。其余36例均行保守治疗而痊愈，无死亡病例。2005年6月前行保守治疗的10例患者仅行单纯引流管引流未行经骶前引流管的持续低压冲洗，瘘口愈合时间为26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行保守治疗的26例患者行经骶前引流管的持续低压冲洗，瘘口愈合时间为15～28 d(平均23 d)。两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　吻合口瘘是直肠癌前切除术后的一种较严重的并发症[1-2]，在临床上时有发生。文献报道导致吻合口漏发生的因素有以下几点：术前肠梗阻肠道准备不满意，吻合口张力过大，吻合口血供不足，盆腔引流不畅，吻合口周围感染，肛门括约肌张力大，吻合器使用不当，引流贫血、低蛋白、糖尿病等全身因素[3]。中低位直肠癌按TME 要求行全直肠系膜切除，同时肠管切除也较多，吻合多为乙状结肠与肛管的吻合，所以吻合口张力较大，另外，直肠供血血管被切断而导致吻合口处肠管缺血、坏死，因而导致低位肠吻合后吻合口漏的发生率较高[2,4]。那么针对这些因素做一些积极的术前准备，如术前营养支持、清洁肠道，术中耐心而细致的操作，确保吻合口无张力并且有良好的血液供应，术后给予精心的护理，可以降低吻合口漏的发生率[5]。那么，对于已发生吻合口瘘的病例应早期发现，合理处置，以免造成严重后果。既往，对于直肠癌前切除术后发生的吻合口瘘多采用近端结肠造瘘术，该方法虽疗效确切但需于吻合口瘘愈合后行造瘘结肠还纳术，它不仅给患者带来了生理及心理上的痛苦，延长了患者的住院时间，增加了患者的经济负担，而且还增加了并发症的发生率及死亡率。近五年来对于TME术后吻合口瘘在盆底腹膜缝合关闭处以下且无腹膜炎体征的中晚期瘘患者，我们施行了经骶前引流管置入冲洗管庆大盐水持续低压冲洗的方法，该方法可及时充分引流，有效避免腹腔或盆腔内严重感染发生，大大缩短吻合口瘘愈合时间，减少了吻合口瘘愈合后发生的吻合口狭窄、肠粘连、肠梗阻，缩短了住院天数。通过实践我们认为该方法较单纯引流可使瘘口较早愈合，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] 沈镇宙，师英强.肿瘤外科手术学[M].南京：江苏科学技术出版社，2001：195.

　　[2] Carlsen E,Schlichting E,Guldvog I,et al.Effect of the introduction of total mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg，1998,85(4):526-529.

　　[3] 蔡三军.结直肠肛管癌[M].北京：北京大学医学出版社，2005：267.

　　[4] Karanjia HD,Corder AP,Bearn P,et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum[J].Br J Surg,1994,871:1224-1226.

　　[5] 许玉成，庄竞，王程虎，等.双吻合器保肛术后吻合口瘘的预防[J].中国实用外科杂志，2001,21(9):538-539