直肠癌Miles术中预防结肠造口旁疝的体会
发表时间：2012-03-07 浏览次数：571次
作者：杨步荣,李刚 作者单位：昆明医学院第三附属医院腹部外科 昆明
【摘要】目的 探讨直肠癌Miles术中结肠造口旁疝的预防。方法 采取左下腹经腹直肌或经腹直肌旁造口位置，留取适当乙状结肠肠段，减少乙状结肠系膜脂肪，分层缝合方法行乙状结肠单腔永久性造口。结果 在20例经腹直肌结肠造口患者中，无结肠造口旁疝发生;26例经腹直肌旁结肠造口患者中，有2例发生造口旁疝。结论 为预防结肠造口旁疝的发生，手术中应选择经腹直肌造口，避免造口段肠管过长，肠系膜脂肪保留过多;合理选择腹壁造口直径;实行分层缝合方法。
【关键词】 直肠肿瘤,Miles术,造口旁疝
直肠癌Miles术后结肠造口旁疝是肠造口的并发症之一,随造口时间延长发生率增加,国内报道其发生率为3%～10%[1～3],国外报道为10%～36%[4],造口旁疝的发生不仅严重影响患者的生活质量,加重了患者的心理负担，而且影响患者的穿衣和美观。我院2006年1月至2008年6月共施行直肠癌Miles术46例,术后发生结肠造口旁疝2例，发生率4.4%，现将手术体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例,男11例,女35例,年龄54～73岁,平均65.8岁。20例采取经腹直肌造口，26例经腹直肌旁造口。
1.2 手术方法 直肠癌Miles术中，常规行左下腹人工肛门造口，造口部位选择为经腹直肌和经腹直肌旁造口两种，造口直径在3 cm左右，并且分离肌肉时用力要轻柔，以免损伤肌肉的血管、神经;腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜作十字形切开;留取游离的乙状结肠肠段不宜过长，以能够经腹壁造口高出皮面2～3 cm为宜;肠段系膜脂肪组织不宜过多;造口肠段拖出后乙状结肠肠壁与造瘘口腹膜间断缝合8～10针;最后分别将肠壁与腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜和皮肤缝合固定，完成造口，并观察造口肠管颜色。
1.3 结果 本组经腹直肌造口20例患者无造口旁疝发生，26例经腹直肌旁造口患者中有2例患者发生造口旁疝，均为女性，年龄分别为56岁、71岁，发生时间为术后3个月和8个月。2例患者均行CT检查证实为结肠造口旁疝,表现为柔软造口旁肿物,伴有局部不适或坠胀感，尤以站立或久坐后更明显。所有患者无造口出血、坏死、感染、狭窄、回缩或内陷等。
2 讨 论
肠造口旁疝是指与肠造口有关的腹壁切口疝,由各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出所致。直肠癌Miles手术所行乙状结肠永久性造口随着时间的延长，其造口旁疝的发生率有所增加。由于肠造口旁疝术后仍有较高的并发症发生率和复发率，所以胃肠外科医生必须重视预防造口旁疝的发生及其临床处理。咎其造口旁疝发生的原因，首先是造口处腹壁薄弱;其次是腹内压升高所致。随着人们生活水平不断提高，人口平均寿命逐渐延长，肥胖和高龄患者越来越多，所伴随的各种老年疾病如：长期慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等随之而来。根据临床观察，发生直肠癌Miles术后造口旁疝的患者，多见于老年人合并有咳嗽、便秘、排尿困难、肥胖或体质较虚弱患者。并且疝的发生开始多见于造口的上方、下方或外侧，这可能与其内侧有腹直肌有关。从解剖学来看，如果选择左下腹腹直肌外侧造口，其部位恰恰处于直疝三角位置，势必增加疝的发生率。本组2例造口旁疝患者其造口位置均选择为腹直肌旁，并且为肥胖患者。因此，对于高龄、肥胖或体弱患者行乙状结肠造口时，我们的体会是：(1)造口位置选择经腹直肌造口，文献报道认为经腹直肌旁造口易发生造口旁疝，而经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生[5,6]。(2)造口所需游离乙状结肠肠段不宜过长，以免日后大便壅积在这一肠段增加腹内压。(3)造口肠段系膜脂肪组织不宜保留过多，以防日后系膜脂肪在压力等因素改变作用下“脂肪萎缩”而造成造口处过大腔隙，导致疝发生。(4)分离腹直肌时避免用力粗暴，以免损伤肌肉的血管、神经，导致肌肉萎缩。(5)造口肠壁与腹壁各层分层缝合，以减少局部张力，愈合更佳。(6)术中应彻底止血，严格无菌操作，术后合理使用抗生素，防止术后局部血肿和感染发生。(7)术前、术后积极处理可能导致腹压增高的各种并发症，减少造口旁疝发生。虽然，造口旁疝因疝囊颈比较宽大，临床上不易发生嵌顿，但是旁疝所致腹壁局部膨隆和不适，给患者身体上和精神上造成沉重负担，影响了患者生活质量，应引起临床重视。
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