急性胆源性胰腺炎手术时机选择的现状

　　作者：杨连营　　作者单位：天津市宝坻区人民医院外一科，天津宝坻 301800

　　【关键词】 胆源性胰腺炎,发病机制,手术时机

　　胆石症患者胰腺炎的发生率约为无胆石症患者的4倍，胆源性胰腺炎所占急性胰腺炎的比例约为50% 以上，其所占急性重症胰腺炎症的比例为80%左右，因此在急性胰腺炎的治疗中应重视胆源性急性胰腺炎的治疗，现将其手术时机选择的现状作一综述。

　　共同通道学说及发病机制

　　Opie[1]提出“胆汁反流共同通道学说”，认为结石从胆囊下落嵌顿胆胰共同通道，胆汁反流胰管内激活胰酶自身消化引起急性胰腺炎。Acosta等[2]倡导的“胆石移动学说”，认为胰腺炎是结石移入或通过终末胆管，导致oddis括约肌痉挛而触发。Lerch[3]认为结石梗阻或乳头括约肌狭窄或痉挛引起胰液流出的减少可能是胰腺炎的最初发病因素。但目前已证实胰液的排放受胰管开口括约肌的控制，且胰管内的压力高于胆管内压， 故胆汁一 般不会返流入胰管。最近钱礼[4] 对共同通道学说提出异议，认为一般情况下，胰管的压力大于胆道的压力，即使有共同通道阻塞，胆汁也不会流人胰管，共同通道仅长3～5 mm，直径>5 mm的结石必然会堵塞胰管开口，胆汁不能进入胰管，故此认为ABP发病单纯是胰管开口堵塞所致，而非胆汁反流。共同通道梗阻引起胰液返流入胆道比胆汁返流入胰腺更为重要。虽然“共同通道”学说仍有争议，但近年来，更多的证据如用ERCP和EST(内镜下括约肌切开术)来治疗AP的成功等越发支持和完善了“共同通道”学说，而各种因素如结石梗阻共同通道、酒精中毒、高脂血症、高钙血症、创伤等造成胰蛋白酶原的异常激活都是AP的始动力。大量的临床资料表明，ABP的发生率与胆囊结石的数量和大小、胆囊管的管径、共同通道的直径和长度等因素有关，胆囊有小结石或微小结石(直径<3 mm)的下移是引起ABP的常见原因。胆总管下段结石，或胆总管下端炎症发作时，胆胰共同开口处的括约肌受刺激后会增厚，而影响胰液或胆汁的通畅，或者是胆囊内的小结石排出后亦可阻塞在共同开口处，或单独阻塞开口的胰管处，这时胆汁或胰液就会返流到胰管，并激活胰酶，损伤胰腺细胞引起胰腺急性自身消化和坏死是ABP的发病机制。

　　传统手术治疗时机的选择

　　根据Uhl等[5]在2002年提出的急性胰腺炎外科治疗指南，对胆源性胰腺炎要做胆囊切除以防复发。但目前在胆源性重症急性胰腺炎的手术治疗的时机选择仍存在着分歧，较为统一的意见是将胆源性重症急性胰腺炎分为梗阻性和非梗阻性来掌握手术时机。非梗阻性胆源性胰腺炎多数是由于胆囊或胆管内小结石向胆总管远端Vater壶腹部移动，形成短时的结石梗阻或造成一过性十二指肠乳头水肿或Oddi’S括约肌痉挛所致，该类病人经保守治疗后症状能很快缓解，因此有学者[6]认为重症非梗阻性胰腺炎，以非手术治疗为主，并按胰腺坏死是否并发感染决定其是否手术。但由于引起胰腺炎的诱因(胆石)仍存在，以后再发胰腺炎的机率较高，有报道可达29～63%[7]，且反复的胰腺炎发作，不仅增加病人的经济负担，还导致慢性胰腺炎的发生，因此对非梗阻性胆源性胰腺炎也应行手术治疗。根据目前的大量研究总结，ABP早期(2周内)可保守治疗，待胰腺炎症水肿消退、病情稳定、能耐受手术后再及时手术，解除胆道外科性疾病(包括并发症，如胰腺假性囊肿)，防止再次复发，取得较为满意的治疗效果[8]。因此目前国内外推荐的治疗方案是在本次住院期间解决胆石问题，多数学者建议在病情缓解3周至3个月手术。如果病情不断加重如持续高热、严重中毒、休克、腹胀加重，影像学检查提示胰腺坏死感染、炎症浸润范围不断扩大，应及时手术清除坏死组织，腹腔引流，同时处理胆道问题[9，10]。至于急性梗阻性胆源性胰腺炎手术时机的选择，目前仍然存在争议，主要有两种观点，一种支持早期手术治疗，主张早期或急诊手术者认为胆道梗阻的时间和全身病理改变成正比，尽早去除嵌顿结石，能防止胰腺进行性坏死，阻断胰腺炎的病理进程[11]，壶腹部梗阻48 h以上者重度胰腺损害的发生率为81.8%，对胆道梗阻者应早期或急诊手术，合并中毒性胆管炎的应急诊手术， 这一观点得到了多数学者的支持[12，13]。另一种支持延期手术治疗，他们认为结石嵌顿于壶腹部少见，大多是由于一过性结石引起壶腹部的水肿导致梗阻，经抗炎等治疗后水肿消退，嵌顿结石松动浮起，可自然排除，急性胰腺炎特别是重症胰腺炎早期手术治疗时，胰腺坏死组织与正常组织没有明显界限，早期打开胰腺被膜不可能彻底清除坏死组织，而且胰腺组织坏死并不一定会继发感染，未发生感染的组织经适当的非手术治疗，胰腺及其周围的坏死组织可通过机体吸收及纤维化而得到修复,打开了胰腺被膜，就破坏了胰腺的正常屏障，使胰周及胰腺感染的机率明显增加，可能出现全身应激性功能代偿，加重全身性炎症反应综合征，加重ABP急性期的全身损害，而保守治疗有利于病人度过早期严重应激反应期，改善全身情况，有利于晚期手术,并且早期手术病死率明显高于延期手术者，应避免早期手术[14，15]。也有一些学者主张对梗阻性胆源性重症急性胰腺炎在密切观察病情的情况下，先行个体化的非手术治疗，若经观察病情不见缓解，全身或局部症状加重则中转为手术治疗。总的来讲，对胆源性急性胰腺炎的手术治疗已经得到认同，具体分歧主要是时间早晚的不同，应根据病情发展采用个体化治疗方案进行治疗。

　　内镜手术的优点及治疗时机 随着ERCP、EST、ENBD及LC等内镜技术的迅速发展，内镜技术以其操作简单、安全可靠、创伤小等优点，已成为ABP的重要治疗手段，有学者研究表明[18]，传统开腹手术治疗AGP患者创伤较大，出现全身应激性功能代偿，加重全身炎性反应综合征，重症患者难以承受，病死率较高，腹腔镜手术对患者的创伤较开腹手术轻，耐受力差及病情重的患者仍可适用，因此在胆源性急性胰腺炎的治疗上有逐步取代传统手术的趋势，使胆源性急性胰腺炎的处理原则均发生了较大的变化。对多数胆源性重症急性胰腺炎病人，采用一项或联合应用几项内镜技术治疗，均取得了较好的效果，但对于ABP病人何时采用微创技术治疗的问题至今仍无定论。

　　近年来国内外许多学者提出ABP早期内镜干预治疗并基本达成共识。Kaw等[17]报告胆源性胰腺炎患者经内镜逆行胰胆管造影术加内镜括约肌切开术治疗后,胰腺炎复发罕见，对于急性胆源性胰腺炎病人，特别是一些老年人、孕妇、心肺功能不全者，可考虑经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架或鼻胆管行胆道引流，一方面免去麻醉、手术的危险和创伤，另一方面使病人度过急性反应期，有利于病情缓解，为下一步手术创造较好的条件。当然在此情况下施行内镜治疗也有一定风险与并发症，但与急诊手术相比，风险及创伤和并发症要小得多[9]。更有些学者[18]对有关急性胆源性胰腺炎的前瞻性研究进行分析后，得出对所有胆源性胰腺炎患者，特别是重症患者，均可进行早期内镜干预治疗的结论。内镜逆行胰胆管造影术加内镜括约肌切开术可以作为病情较重的胆源性胰腺炎患者的初步治疗方法，可以减少并发症发生率和病死率。 值得注意的是早期内镜介入治疗，不应一味追求一次性解决病因，这样有时适得其反。如须碎石和多次反复网篮取石，易造成乳头水肿，延长内镜操作时间，不利于症状的短期内缓解;为避免碎石，盲目地EST大切开，又极易造成肠穿招致严重内镜治疗并发症，加重病情及损伤等。及时早期的内镜介入治疗需严格掌握适应证，才能达到既减少并发症又能有效治疗的目的[19]。随着腔镜技术的成熟，腹腔镜下对大多数结石性炎性胆囊的切除已无困难，AMMORI等[20]认为胆源性胰腺炎病人行腹腔镜胆囊切除手术不会增加术中和术后的并发症。所以，有的学者主张在ABP的较早时期行LC，必要时行胆总管切开取石、T管引流术[21，22]。有的学者[23]则认为腹腔镜手术能使腹内中性粒细胞吞噬功能及红细胞CR粘附活性降低，抑制局部的免疫功能，明显降低对细菌、肿瘤细胞的清除能力，易致炎性物质扩散，使胰腺炎加重或复发。虽然LC较开腹手术对全身创伤小，但对局部还是有一定影响，故应避免在炎症高峰期行LC手术。文献报道处理胆囊及胆道结石最佳时间是1～3周[24，25]甚至更长时间，此时，由于大多数胆囊周围的炎性粘连已明显减轻，且常常是膜性粘连，LC的困难和手术风险明显减小，手术中改剖腹术式的发生率明显降低，延期手术便于详细检查胆道，在明确诊断和炎症得到控制情况下，避免不必要的胆道探查或行彻底的决定性胆道手术[26]。

　　在急性胆源性胰腺炎手术时机的选择中意见仍不统一，但无论是胆源性梗阻性急性胰腺炎还是胆源性非梗阻性急性胰腺炎手术时机的选择，其遵循的目的都应该是减少急性胰腺炎患者的并发症的发生，降低病死率，而微创手术发展为急性胰腺炎手术治疗开辟了新的局面。

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