腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因及预防措施

　　作者：鲁斌,利军,孙劲松　　作者单位：238000 巢湖市第一人民医院普外二科

　　【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因及预防措施。 方法 回顾性分析29例腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的临床资料。 结果 中转开腹手术均获成功，无并发症。 结论 术前病情评估误差和术中损伤是腹腔镜胆囊切除术中转开腹的主要原因，重视术前病情评估以及术中采取预防措施可降低中转开腹的发生。

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术,中转开腹,预防措施

     　[Abstract] Objective To study the common causes and corresponding Preventive measures of conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy. Methods Data of the conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy in 29 patients from June 2005 to June 2008 were retrospectively analyzed. Resealts All the laparotomies which laparoscopic cholecystectomies conversion to were successful, and no complication occurred. Conclusion The main causes of the conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy are fallacious preoperative condition assessment and injurey in operation.

　　[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Conversion; Preventive measures

　　腹腔镜胆囊切除术(lapaaoscopic cholecystectomy)是目前普通外科领域中最常见的微创手术方式，因其具有创伤小、恢复快、并发症少等优点被越来越广泛的应用。但仍有部分患者需中转开腹以避免严重并发症的发生而失去其独有的优势。现对我院2005年6月至2008年6月间29例腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床资料进行总结分析，探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因，寻找预防措施。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组29例，男性12例，女性17例;年龄33~60岁，平均44岁。慢性胆囊炎伴胆囊结石23例，急性胆囊炎伴胆囊结石6例，病史1~12年。2例有上腹部手术史，4例下腹部手术史伴腹膜炎可能。术前均行B超检查明确诊断，胆囊壁厚0. 2~0. 5 cm，平均0.37 cm，其中9例胆囊壁厚> 0. 4 cm。B超提示7例有胆囊颈部结石嵌顿，5例胆囊萎缩。11例既往有可疑胆管炎和(或)黄疸病史，2例术前行ERCP，4例术前行MRCP，提示胆囊管短缩2例、胆囊不显影1例、胆管偏位1例。

　　1.2 方法 气管插管全麻，CO2人工气腹，压力维持在15 mmHg。常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术，术中中转开腹，均采用肋缘下切口，长12~14 cm。

　　2 结果

　　中转开腹的直接原因：腹腔和(或)胆囊周围粘连包裹14例;胆囊萎缩和(或)胆囊三角解剖不清5例;Mirizzi综合征II型1例;胆囊动脉出血5例;胆管损伤2例;胆囊癌2例。

　　14例腹腔和(或)胆囊周围粘连以及5例胆囊萎缩均行中转开腹治疗，术后7~10天出院，术后无并发症。1例开腹中转发现II型Mirizzi综合征，胆囊切除加瘘口直接修补，术后17天拔除T管，术后无并发症。2例胆管损伤中，1例为胆囊管汇入位置的胆管横断，立即中转开腹胆囊切除，用5-0无创伤线行胆管端端吻合并置T管支撑，T管放置6个月;另1例术中胆总管撕裂，行胆囊切除加胆肠Roux-en-Y吻合;术后均随访1~2年，无胆管狭窄。本组无死亡病例，无术后并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 中转开腹手术的常见原因 腹腔镜胆囊切除术治疗中出现困难而中转开腹，并不是腹腔镜胆囊切除术的失败，而是保证患者安全和提高手术质量所必须的[1]。中转开腹手术的常见原因主要是三方面：⑴结构不清。①腹腔粘连严重：有腹腔手术史或腹膜炎病史的患者，胆囊周围广泛包裹粘连，难以分离;或腹腔广泛粘连，腔镜无法进入腹腔。②胆囊三角粘连严重：炎症导致胆囊三角粘连严重，分离困难、解剖不清。⑵术中出血。胆囊动脉出血是腹腔镜胆囊切除术手术出血的主要原因，胆囊床出血，门静脉损伤出血等，也是腹腔镜胆囊切除术出血的原因。⑶胆道损伤。术中胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术严重的并发症之一，发生原因有：①解剖不清而勉强手术。②患者本身的解剖变异。③提拉胆囊力量过大，将胆总管误当胆囊管钳夹[2]。④解剖三角区电切组织过多或电凝器接触胆管。⑤出血时慌乱钳夹电凝。

　　3.2 中转开腹手术的预防措施

　　3.2.1 术前病情评估 腹腔镜胆囊切除术术前选择应包括：①详细的病史询问，如病程、疼痛性质、有无发热、黄疸，有无上腹部手术史等。②有效的术前病例选择手段，首选B超检查[3]。超声检查不仅能直观地显示胆囊解剖形态结构和病变部位，以及整个胆道情况，而且可以根据胆囊与周围结构的关系，判断有无粘连及其程度。可为手术方式和病例的选择提供可靠的依据，有助于预防和减少术中并发症及中转开腹的发生。对于既往有可疑胆管炎和(或)黄疸病史、B超胆囊壁增厚伴有胆囊颈部结石嵌顿、胆囊增大、萎缩性胆囊炎的患者，建议结合ERCP或MRCP检查。ERCP在发现胆道变异方面具有无可替代的优越性，对于判断手术操作的难易程度及预后具有重要的参考价值[4]。MRCP同样可显示直观的三管结构关系，对于指导术中操作有直观意义。重视术前对胆囊病变程度的判断以及术中采取预防措施可减少中转开腹。

　　3.2.2 术中并发症预防 术中并发症是被迫中转开腹常见而重要的原因。①术中出血。处理胆囊动脉不能过分靠近胆囊，游离出胆囊动脉主干即可;牵拉胆囊不可太用力，应在松弛状态下处理胆囊动脉，以免动脉撕脱或血管夹闭不牢而导致出血。遇到三角区内出血时，应以小分离钳夹住出血血管或出血点，吸尽血液后从容上钛夹或电凝止血。喷射状出血者以上钛夹为安全，盲目电凝既不能满意止血，更有损伤邻近胆管的危险。若止血仍有困难，应立即中转开腹。②术中胆管损伤。胆囊肿大时穿刺减压，增大手术空间。循胆囊颈部浆膜下解剖显露胆囊管、胆囊动脉与胆总管。胆囊管内结石先驱入胆囊腔再上钛夹。重视胆管变异或胆管缺失，显露“三管”，准确上钛夹，避免误夹、撕裂胆总管或胆总管与胆囊管汇合部。胆囊床创面无出血不宜电凝，防止浅表右肝管及毛细胆管损伤。胆囊标本应常规检查胆囊管是否是通向胆囊的惟一管道。如发现胆管损伤应及时中转开腹。胆管缺损缝合加T管支撑引流、Roux-en-Y胆管空肠吻合术是常用的疗效肯定的手术方式[5，6]。③术中以分离到胆囊浆膜层下为原则，以避免横结肠、十二指肠损伤。萎缩性胆囊炎发生“冰冻样”粘连应首先分离胆囊周围粘连，钝性分离出胆总管前壁，再钝性分离Calot三角组织。在有胆囊颈部结石嵌顿的手术，若不能明确胆囊壶腹和胆管的界限应及时中转开腹。

　　总之，提高术前诊断水平，重视术前B超、MRCP及ERCP对胆囊病变程度的判断;充分认识到腹腔镜胆囊切除术存在的局限性和危险性，采取措施预防术中操作损伤，做到这些就可减少中转开腹手术。

　　【参考文献】

　　[1] Jeffery HP,Gregory DG,Jeffery TL, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surgery,1991,110 (4):769-772.

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　　[3] 郑义.腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理.现代中西医结合杂志，2006,15 (21):2 914-2 9I5.

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