高位结扎及分段切断结扎术治疗原发性下肢静脉曲张(附156例报告)

　　作者：钱志超,徐阿曼　　作者单位：246701 枞阳县人民医院普外科 安徽医科大学在职研究生 安徽医科大学第一附院普外科(徐阿曼)

　　【摘要】目的 探讨高位结扎及分段切断结扎术治疗原发性下肢静脉曲张的临床价值，以总结手术经验。方法 回顾性分析1995年10月至2005年10月间，采用高位结扎及分段切断结扎术治疗156例(176条肢体)的手术临床资料及后续治疗情况。结果 156例术后痊愈，随访147例(90.4%)，3个月以上临床症状消失，无术后并发症。结论 该术式适用于原发性下肢静脉曲张病例，术式简单且安全有效，尤其对年高体弱并存多重疾病，手术耐受力极差及麻醉风险较大者。

　　【关键词】 原发性下肢静脉曲张,高位结扎,分段切断结扎

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical value and effect of high and divided region excision and ligation for primary varicose veins of lower extremity,so as to conclude surgical experience.Methods 156 patients (176 limbs) with primary varicose veins of lower extremity from 1995.10～2005.10 who were treated by high and divided region excision and ligation selected as the objects of this study. A retrospective analysis was done on the operation adta and postoperative therapies.Results 156 cases were fully recover from the disease after the operation, and 141cases (90.4%) were followed up. a mean interval of, in three weeks The clinical symptom disappeared in more than 3 months, and there were no any postoperative complications.Conclusion The operation adapt to all cases of primary varicose veins of lower extremity. The procedure is a simple, safe and effective,especially for the patients who are elder in poor health with weak enduration,and exist at the severe risk of anaesthesia.

　　[Key words] Primary varicose veins of lower extremity; High ligation; Divided region excision and ligation

　　原发性下肢静脉曲张治疗方法日趋繁多，尤其近10年来微创外科技术迅猛发展，并使之成为该病主要治疗方法，但各种方法在发挥其优势的同时仍存在着与之相关的应用条件限制及并发症发生。我们对自1995年10月至2005年10月间收治的156例原发性下肢静脉曲张施行了高位结扎及分段切断结扎术，取得了临床上独特的效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组156例，男96例，女60例，年龄20～74岁。左下肢90例，右下肢46例，双下肢20例(共176条肢体)。并存血栓性浅静脉炎34例，小腿溃疡78例，小腿溃疡并急性出血34例。术前全部做大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg)、深静脉通畅试验(Perthes)、交通静脉瓣膜功能试验(Pratt)及行彩色超声多普勒检查，较复杂的病例78例另行顺性下肢静脉造影，全组均明确诊断为原发性隐静脉曲张伴瓣膜功能不全，并交通支瓣膜功能不全94例。全组临床分级(CEAP)[1]标准为2级至6级。

　　1.2 手术方法 术前立位标出曲张的隐静脉主干、静脉团块及交通支可能存在处(结合查体，影像检查)，有小腿溃疡者先清创覆以无菌纱布，小腿出血者初步加压包扎或缝扎之。

　　拟选择“四点处”切口加以标记。分别卵圆窝隐股接点处(纵行切口2 cm)，大腿中下三分之一交界处，髌骨下缘平面小腿内侧约10 cm和15 cm处的大隐静脉走向上横切口1.5～2.0 cm。全组分次局部皮肤皮下浸润麻醉，防误注血管。高位离断结扎大隐静脉及五大属支(或3～4支);在拟切切口处依次垂直大隐静脉主干切开皮肤至深筋膜显露之，尽可能上下游离主干，于结扎前用纱布团由近向远端逆向挤压近段隐静脉主干，尔后结扎切除迂曲静脉段，同时结扎术野中发现的交通支;最低处切口(第四点处)多位于小腿静脉团块(或溃疡)上方，多采用半弧形切口，游离静脉团块，切除迂曲静脉及局部皮神经。切口均缝合一针，手术时间25～45 min，平均35 min，术毕覆无菌纱布患肢弹力绷带加压包扎，维持2～4周。小腿溃疡者再次清创后涂红汞并包扎。术后患肢抬高30°，注意足趾活动及小腿部肌肉舒缩，使用广谱抗生素及辅以低右、丹参静滴3天。术后8～10天拆线。

　　2 结果

　　全组156例(176条肢体)治愈出院，住院曰3～10天，平均6.5天。78例溃疡患者于3～7天溃疡面明显好转后出院，除了3例再行薄厚层植皮外，其它病例均于3周内愈合。3个月后随访141例，随访率90.4%，其中22例在查体时发现大隐静脉曲张主干走向处可触及条索样物(系其静脉瘪陷纤维化)，其余病例患肢均无沉重感、酸胀及疼痛感，活动如常。

　　3 讨论

　　3.1 大隐静脉治疗现状 原发性下肢静脉曲张系指单纯涉及隐静脉浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态[2]。随着病程进展，出现皮肤改变、踝部和(或)小腿水肿、血栓性浅静脉炎、足靴区静脉溃疡、曲张静脉破裂出血及小腿酸胀不适疼痛等。临床治疗须处理四个方面问题：隐静脉主干血液反流、交通支瓣膜功能不全、静脉曲张团块及小腿溃疡等并发症。其中大隐静脉瓣膜功能不全造成血液反流是下肢静脉曲张最主要病理生理基础，因此消除大隐静脉的反流是问题的关键[3]。近十年来在Linton经典手术的基础上，许多医师对原术式进行改进并报道大量成功治愈病倒，尤其晚近微创外科技术发展迅速，其方法众多：静脉腔内激光闭合术(EVLT)、静脉腔内射频融合术(VNUS)都是针对治疗隐静脉主干反流的;腔镜交通支手术(SEPS)处理交通支;透光直视旋切术(TIPP)、电凝、激光、硬化剂和皮下连续缝扎术(PCCS)都是处理静脉团块以及结合非手术药物、创面护理等治愈并存的溃疡或出血。这些方法在保证疗效的前提下也发挥了其微创优势，部分机理已在动物实验模型上验证，但也存在与之相关的并发症：静脉穿破、血栓、静脉炎、血肿、感染、皮肤烧伤及术后局部组织皮肤感觉麻木等[4];又需要据病人条件和医院条件选择实施。

　　3.2 高位结扎及分段切断结扎术适应证、手术方法及注意事项 本组采用高位结扎及分段切断结扎术治疗原发性下肢静脉曲张，由于采用局麻，创伤少，分段结扎切断彻底，无需特殊器械，尤其适应麻醉风险较大、手术耐受力极差、硬化剂注射等失败、并发症发作期者。在解剖上：采用的切口局部浸润麻醉，四点处1.5～2.0 cm微创切口及其部位分别是解剖学上大腿卵圆窝处;大腿中下三分之一交界处的Dodd和Hunter交通支分布处;小腿Boyd处和Cockeet III、II交通支处，距足底分别约24.0 cm和18.0 cm处。在病理上：高位结扎大隐静脉主干及其属支并分段结扎切除一段曲张静脉，同时结扎处理交通支，有效消除了主干血液反流和瓣膜功能不全的交通支，术后绷带加压，致使壁薄内无流动血液，而失去弹性的扩张静脉连同其周围组织易致纤维化;小腿最下位置半弧形切口切除静脉迂曲团块及切断该处皮神经消除了小腿酸胀感等症状;并发的溃疡由于局部代谢产物积聚减少，营养得以改善，术后辅助换药得以较快好转至愈合。在临床上：临床资料显示，在诊断明确的情况下，切口参考临床表现、影像资料及交通支解剖部位施行此术式，安全简便、损伤轻微、恢复较快，术后绷带加压、抬高患肢、辅助以抗生素、改善微循环和换药，随访病例3个月以上者141(90.4%)无复发病例及其他术后并发症发生。

　　本组资料表明高位结扎及分段切断结扎术式简化了经典的术式和先进的微创技术，疗效确切，麻醉及手术方法安全简便经济，损伤轻微，特别是年高体弱并存多个重要脏器疾病、手术耐受力极差、麻醉风险较大者尤为实用，患者更易接受，宜在基层卫生机构推广实施。

　　【参考文献】

　　[1] 景在平，赵珺.下肢倒流性静脉病的病因及分类.中国实用外科杂志，2001，21(5)：261.

　　[2] 吴在德，吴肇汉.外科学.6版.北京：人民卫生出版社，2004：639.

　　[3] 叶志东，刘鹏，王非，等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价.中国实用外科杂志，2006，26(10)：755.

　　[4] Weiss RA, Weiss MA. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using a unique radiofrequency cather under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux ：A 2-year follow up.Dermatol Surg，2002，28(1)：38-42.