腹腔镜胆囊切除术后早期炎性肠梗阻

　　作者：李家福,于世忠,周家军,董兴隆,龚承好　　作者单位：连云港圣安医院，江苏 赣榆

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后早期炎性肠梗阻的发生原因、处理及预防措施。方法：总结分析2例腹腔镜胆囊切除术后并发早期炎性肠梗阻的临床资料。结果：2例患者采取手术和保守治疗各1例，均痊愈。结论：腹腔镜胆囊切除术中有多量渗血、胆漏应及时处理，防止渗液在腹腔内弥散，必要时留置肝下引流，防止并发早期炎性肠梗阻。

　　【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜,肠梗阻

　　【Abstract】 Objective:To explore the causes the treatment and prevention of early postoperative inflammatory ileus(EPII) after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:The clinical data of 2 cases of EPII after LC were analyzed.Results:Both of the patients were cured after operation or conservative treatment.Conclusions:To prevent speading infection,intraoperative bleeding and bile leak should be properly treated in LC,and drainage is necessary sometimes to avoid early postoperative inflammatory ileus.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Intestinal obstruction

　　腹部手术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII)，可发生于任何腹部手术后[1]，常见于腹腔污染重、创伤大的手术后患者。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术后并发此病尚属少见。笔者诊治了的2例该类患者，现将其临床资料报道如下。

　　1 临床资料

　　例1，女性，36岁。因“慢性结石性胆囊炎”在我院行LC治疗，住院4d，痊愈出院。术后第5天出现腹胀伴阵发性上腹痛，恶心未吐。查体：生命体征正常，全腹轻胀，无肠型，右上腹压痛，无反跳痛、肌卫，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音2～3次/分，肛检无异常。立位腹部平片：腹腔散在小液平，结肠胀气。B超：肝肾隐窝、盆腔积液。拟“急性肠梗阻”予保守治疗，治疗过程中行全消化道造影未见占位及明显梗阻征象，一周后因恢复欠理想，随剖腹探查，术中见腹腔有淡黄色含胆汁成份渗液约100ml左右，右上腹及盆腔肠管有粘连胀气，肠壁充血水肿，无机械性梗阻因素，原手术创面无明显胆漏点。行腹腔冲洗引流，顺利恢复。

　　例2，男性，72岁。因“慢性结石性胆囊炎”在我院行LC治疗，住院3d，痊愈出院。术后第8天出现腹胀伴阵发性左中上腹痛，无发热、吐泻，肛门排气少。查体：全腹胀，无肠型，左侧腹压痛，无反跳痛，轻度肌卫，无移动性浊音，肠鸣音2次/分，肛检无异常。立位腹部平片：小肠、右侧结肠胀气伴多发小气液平。B超：肝肾隐窝、盆腔积液，肠胀气。拟“急性肠梗阻”予保守治疗，行肥皂水灌肠，排出多量大便后腹胀痛有所减轻，予禁食水、营养支持，应用糖皮质激素及促胃肠动力药等治疗，1周后上述症状仍未完全缓解，复查B超腹腔积液消失，腹部平片提示结肠胀气。行纤维结肠镜检未发现异常。随辅以中医中药治疗而愈。

　　2 讨 论

　　尹路等[2]于1995年首次提出术后早期炎性肠梗阻这一概念，随后针对该病的产生、临床特征及诊治作了详细的阐述。以后陆续有了相关报道，由于外科医师对于此病的理解存在着差异，为了统一对该病的认识，李幼生等[3]又撰文就该病的特点以及与术后早期肠梗阻的区别作了更深入的分析。指出EPII系在腹部术后早期(一般指术后2周)，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。特点是患者术后肠蠕动曾一度恢复，饮食、二便也恢复正常。发病时以腹胀为主，腹痛相对较轻，肠鸣音减弱。腹部X线摄片可显示多个气液平面。LC术后可出现与肠管、血管、胆管等损伤相关的并发症，但并发EPII实属少见。

　　2.1 发病原因 本组患者虽然不是发生在腹腔污染重、创伤大的手术后，但临床特点符合EPII的范畴，而且在诊治过程中也排除了电解质、酸碱失衡造成的肠麻痹以及肠管扭转、内疝、占位等机械因素造成的梗阻。

　　EPII定义中的腹部手术创伤指广泛分离肠粘连，长时间肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管刺激。本组患者在显露胆囊和Calot三角时虽有分离网膜或结肠与肝脏胆囊之间的粘连，但对于肠管的创伤程度应该不足以诱发EPII。定义中的腹腔内炎症指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他可致腹腔内无菌性炎症的残留。我们认为发病原因与此点有密切关系，手术创野的无菌性渗出包括以下几个方面：(1)分离粘连创面上的渗血，术中大块撕扯，粘连的网膜。肝包膜完整性遭到破坏，引起渗血;(2)胆囊床渗血，术中解剖层次不清，破坏胆囊床引起渗血，术毕又未对胆囊床进行彻底止血处理;以上情况在解除CO2气腹后短期内渗血会更严重;(3)胆汁的刺激。一方面胆囊管颈侧钛夹夹闭不全或被牵拉松动致胆汁流出，另一方面在分离时胆囊被分破，胆汁流出，术中未及时吸出，胆汁流向腹腔他处，术毕冲洗不彻底，残留的胆汁刺激肠管从而诱发EPII。另外，不排除胆囊床迷走胆管漏胆的原因。

　　本组与既往报道开腹手术患者的区别还有术中CO2的介入，但有研究显示腹腔镜较开腹胆囊切除术后胃电频率及胃肠压力变化轻微，胃肠运动功能恢复也快[4]，术中充入CO2 对腹腔温度影响甚微[5]，患者手术前后红细胞和T淋巴细胞免疫功能没有明显障碍[6]。故本组发病原因暂不考虑CO2气腹本身对胃肠道及机体免疫功能带来的影响。

　　2.2 处理 对于EPII手术应是其禁忌证[3]。本组中例1保守治疗1周后恢复欠佳改行手术治疗，术中未发现机械性梗阻因素，肠管充血水肿、粘连，腹腔有渗液，予冲洗置管引流而愈。有了前者的经验，例2坚持了非手术疗法亦痊愈。需强调的是在保守治疗过程中，必须排除其他需手术处理的因素。本组B超检查均提示腹、盆腔积液，但未做定位穿刺，如果在B超引导下穿刺抽液，是否有助于诊治，尚有待于临床证实。

　　2.3 预防

　　2.3.1 术中分离粘连避免大块撕扯，尽量多用电凝离断以便止血。如遇有明显出血或大量渗血即刻予以相应止血处理，防止渗血流到腹腔他处，增加清洗难度。

　　2.3.2 解剖层次要清晰 分离胆囊时因炎症或解剖等因素造成层次不清的，可从多角度入手进行分离，以减少胆囊床损伤和分破胆囊的几率。

　　2.3.3 对于有多量渗血和胆漏的患者，术中应及时吸出，术毕反复冲洗，必要时留置肝下引流[7]。

　　【参考文献】

　　[1] 施宝民，王敬文，杨镇.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，1999，19(8)：488.

　　[2] 尹路，黎介寿，李宁，等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理[C].胃肠功能性疾病和肠道细菌移动学术研讨会论文汇编，1997：712.

　　[3] 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，2006，26(1)：3839.

　　[4] 李全福，张会芳，孙茜，等.腹腔镜与开腹胆囊切除胃肠动力变化的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(1)：2326.

　　[5] 时吉庆，刘长安，龚建平，等.腹腔镜胆囊切除术中充入CO2气体对腹腔温度的影响[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(1)：78.

　　[6] 陈维荣，蔡高阳，王宇红，等.腹腔镜胆囊切除术对机体红细胞免疫功能和T淋巴细胞亚群的影响[J].腹腔镜外科杂志，2004，9(3)：168169.

　　[7] 梅卫国，詹国清，叶桃明，等.腹腔镜胆囊切除术后放置引流管的临床探讨[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(1)：61.