腹腔镜缝合术在直肠癌超低位吻合术中的应用

　　作者：王敬文,韩兴华,王建　　作者单位：潍坊市益都中心医院，山东 潍坊

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜缝合术在直肠癌超低位保肛治疗术中的应用及可行性。方法：按全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)原则，用腹腔镜对30例超低位直肠癌患者行TME超低位结肠、直肠(肛管)吻合术，其中用双吻合器(DST)手术17例，手工缝合直肠远端加吻合器手术13例。结果：手术均获成功，无中转开腹。平均手术时间双吻合器组190min(170～250min)，缝合组270min(260～360min)。术中出血30～180ml，平均60ml;术后2d患者恢复胃肠功能并下床活动;平均住院11d(7～30d)。5例出现吻合口漏(DST组2例)，均保守治愈。结论：腹腔镜缝合术用于直肠癌超低位吻合术是可行的。

　　【关键词】 直肠肿瘤,腹腔镜术,全直肠系膜切除术;保肛手术

　　【Abstract】 Objective:To investigate the application and feasibility of suturing technique under laparoscopy with anal sphincter preservation in the treatment of ultra low rectal cancer.Methods:Excision of the mesorectum and ultra low colorectal(anal) anastomosis were performed by laparoscopy in 30 patients with ultra low rectal cancer based on the concept of TME，17 patients with the double stapling technique(DST) and 13 patients with laparoscopic suturing technique.Results:Operations were performed successfully in 30 patients through laparoscopy.The mean operative time was as follows:DST group 190min(170250min),suturing group 270min(260360min ).The mean blood loss was 60ml (30180ml).The time of bowel function recovery was about two days.The average hospitalization time was 11 days(730 days).5 cases occurred anastmotic leakage(DST group was 2),they were cured conservatiely.Conclusions:Laparoscopic suturing technique with anal sphincter preservation in the treatment of ultra low rectal cancer was feasibile.

　　【Key words】 Rectal neoplasms;Laparoscopy;Total mesorectal excision;Sphincter saving procedure

　　近20年来，随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)在临床上的成功应用，低位直肠癌的保肛率明显提高，局部复发率明显下降。特别是近些年来，腹腔镜结、直肠癌手术的广泛开展，使得超低位直肠癌保肛手术成为可能，并取得较好的临床效果。然而，腹腔镜直肠癌手术特别是低位保肛手术应用的切割闭合器(EndoGIA)，价格昂贵，明显限制了该类手术的普及。为此，我们尝试用腹腔镜缝合技术，替代EndoGIA，开展了超低位直肠吻合手术，取得了较好的临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组30例中男13例，女17例，40～78岁，平均56岁;肿瘤下缘距肛门缘4～5cm;Dukes分期：A期12例，B期16例，C期2例。患者术前病理均报告为直肠癌，病理类型中直肠高分化腺癌15例，中分化腺癌11例，直肠腺瘤恶变4例;肿瘤位于直肠后、侧壁24例，前壁6例;大小不超过直肠周径的1/2。全组患者术前胸片、B超、CT等检查均未发现远处转移及直肠系膜淋巴结肿大。30例中应用双吻合器(DST)手术17例，手工缝合直肠远端加吻合器手术13例。

　　1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术，气管内插管全麻，放置导尿管，取臀高头低截石位，双腿分开。在脐部左缘做11mm切口为观察孔，穿刺建立气腹，压力为12～14mm Hg，置入Trocar进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况后，在腹腔镜监视下于左右髂前上棘与脐连线中外1/3处置入5、11mm Trocar，脐旁右侧4cm处置入5mm Trocar。女性患者缝扎子宫两角悬吊于腹壁，距肿瘤上缘约10cm的肠管用纱布条结扎，肛门直肠内注入碘伏稀释液200ml，超声刀处理乙状结肠、直肠、系膜及血管，按TME原则完整游离直肠系膜，直达尾骨前方的肛提肌平面。再从右下腹麦氏点Trocar处置入可弯曲的直线切割器在肿瘤下方2cm处切断封闭直肠。超低位直肠癌患者手术时需助手配合，从体外上推会阴部，尽可能在齿状线上1～2cm处封闭直肠，术中行断端快速病理切片检查，确保切缘无癌细胞残留。纵向延长左下腹切口至5cm左右，放入塑料保护套。距肿瘤15cm处离断肠管，移出标本，将一次性管型吻合器的抵钉座置入结肠内，荷包缝合固定，放入腹腔，缝合关闭左下腹切口。助手扩肛置管型3132号吻合器于肛门内，与抵钉座对接击发，完成结肠与直肠(肛管)的端—端吻合。如发现吻合口有张力，可适当游离结肠脾曲。指诊检查吻合口情况后，再向盆腔内注入生理盐水，肛管直肠注入空气，检查吻合口有无渗漏。最后用含5FU 1 000ml的蒸馏水浸泡盆腔。置盆腔双引流管，分别从左右下腹部引出。术中严格遵守无瘤技术及离心原则。

　　腹腔镜下缝合直肠残端技术：腹腔、盆腔手术游离至肛提肌平面后，助手肛诊探测直肠肿瘤位置，腹腔镜下肿瘤远端用第二块细布条打结、牵引，使其紧贴肿瘤下缘。碘伏液冲洗肠腔后，以该布条为基准，在其远侧约0.5cm处，用超声刀将直肠切断。近端肿瘤及肠管断端用塑料袋包扎，防止肿瘤细胞脱落溢出。此时直肠残端距肛提肌平面1.5～3cm。采用7号丝线对点、间断缝合。从直肠壁的前侧全层缝向后侧打结，再依次作左侧缝向右侧、左前缝向右后、右前缝向左后打结，之后根据缝合情况将聚拢不全形成皱褶的肠壁断缘与对侧肠壁作间断缝合、打结或将多个皱褶处连续缝合、环形打结。助手扩肛置管形3132号吻合器于肛门内，与抵钉座对接击发，完成结肠与直肠(肛管)的端—端吻合。肛管内注气检查吻合口有无渗漏。

　　2 结 果

　　30例患者手术均获成功，无中转开腹，无副损伤发生。手术时间：双吻合器组190min(170～250min);缝合组270min(260～360min )。术中出血 30～110ml，平均60ml;术后2d恢复胃肠功能并下床活动;平均住院11d(7～30d)。全组术后并发排尿困难1例，保留导尿管2周后恢复自行排尿;并发皮下气肿1例，术后自愈。切口感染2例，无切口裂开。发生吻合口漏5例，其中DST组2例，缝合组3例，均经保守治疗后治愈。直肠断端下切缘距肿瘤2～3cm，术中肠管断缘病理切片无癌浸润。全组术后病检报告的淋巴结转移数目为3～9个，平均5个。术后随访3～34个月未发现切口及Trocar孔肿瘤种植和局部复发。

　　3 讨 论

　　3.1 超低位直肠癌根治术与TME 低位直肠距肛缘8cm以内(距齿状线5cm以内)，全部位于腹膜外;距肛缘5cm内称为超低位。直肠癌中65%～75%为低位直肠癌。低位直肠癌手术的局部复发率除取决于Dukes分期外，还与术者的操作技能、直肠周围脂肪、血管和淋巴结的清扫是否彻底密切相关。超低位直肠癌因其解剖学特点，其肿瘤位置更靠近肛门括约肌和盆底肌，且周围有较少的疏松组织支撑，除高度重视肿瘤的远端浸润外更要注意侧方扩散和浸润的危险，以防止片面追求保肛，而忽视根治目的造成肿瘤复发。超低位直肠癌根治术直肠游离的范围以到达盆底肌为界，同时直肠系膜基本消失为止。综上所述，超低位直肠癌患者的选择应更加严格。

　　3.2 超低位直肠癌根治术手术指征的选择 超低位切除的重点是肿瘤下缘的切断距离问题。根据目前的观点至少保证肿瘤远端切缘不小于2cm。为防止术后切缘复发，我们选择手术指征更加严格：(1)高分化腺癌;(2)肿瘤侵犯不超过1/2 肠管;(3)直肠前壁肿瘤应更小;(4)直肠腺瘤或息肉癌变。

　　3.3 不用EndoGIA，如何进行超低位直肠吻合 腹腔镜下应用EndoGIA横断肠管，然后再用管型吻合器作吻合，是目前腹腔镜手术最方便、快捷、安全的方法。有没有一种代替EndoGIA将肠管残端封闭，而后用管型吻合器完成吻合的方法呢?腹腔镜下直肠断端敞开的情况下作荷包缝合，又很难将线收拢，很难作好一个完整的荷包缝合。为此我们采用间断缝合、打结的方法。因此，我们对肠管的闭合，采用对点、间断缝合的方法。即从直肠壁的前壁全层缝向后壁打结，再依次作左侧缝向右侧、左前缝向右后、右前缝向左后打结，直至完成肠管断缘的缝合。然后由助手自肛门内置入吻合器的底座，适当用力，将封闭的直肠残端顶起，检查底座边缘有完整的肠壁，即可完成吻合。若发现底座边缘肠壁有皱褶或裂口，则需加固缝合。吻合完毕需检查远近端切割环的完整性以及肛诊检查吻合口有无裂口，最后进行吻合口的充气渗漏试验。若发现有漏气，则应找出瘘口，经肛门内间断缝合。

　　3.4 腹腔镜下直肠残端缝合替代EndoGIA的优缺点 腹腔镜下采用缝合技术封闭直肠残端的方法与应用EndoGIA关闭直肠的方法相比有以下特点：(1)费用低：超低位直肠吻合因位置更低，一般需要3～5个45mm钉加上进口吻合器，每个患者可多花费近一万元;(2)费时：刚开始缝合因操作不熟练，完成一次封闭、吻合多费时2h，熟练后可缩短至半小时，而用EndoGIA一般可在20～30min内完成吻合;(3)容易发生吻合口漏：主要开始操作不熟练有关;(4)直肠开放可造成盆腔污染：通过清洁肠道，彻底盆腔冲洗，及充分、通畅引流，本组无盆腔脓肿发生;(5)肿瘤细胞盆腔种植：理论上肠腔开放后肿瘤细胞可脱落于盆腔，引起种植，但通过术前彻底清洁肠道，术中肠道开放前再次灌洗，塑料袋肠断端的保护，盆腔的大量冲洗以及5Fu的浸泡，目前尚无此情况发生。

　　3.5 超低位直肠癌根治术吻合口漏的发生与处理 导致吻合口漏的原因很多，但主要的原因为吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍、吻合口张力过大、肠道准备欠佳、感染、吻合口远端梗阻(括约肌痉挛)等。由于肿瘤距肛缘愈近，即吻合口部位越低，操作愈困难，吻合口张力越大，血运越差，吻合口漏越易发生[1]。我们认为在超低位吻合手术中，吻合口张力大是引起吻合口漏的重要原因。本组吻合口漏的瘘口为1.5～3cm。结肠脾曲充分的游离以及吻合口近端肠管壁缝合固定于盆底组织可减轻吻合口的张力，减少吻合口漏的发生。

　　盆腔双管引流是治疗超低位直肠吻合口漏的重要措施。我们采用盆腔双管引流的方法治疗吻合口漏5例，全部治愈。吻合口漏多发生在术后4～6d，表现为发热，盆腔引流管引出带有粪臭的肠内容物或气体，直肠指诊可触及瘘口。通过进无渣饮食或肠外营养，用生理盐水反复冲洗盆腔引流管，保持引流通畅，术后15～25d均获治愈。

　　直肠肛管内注气试验并不能杜绝吻合口漏的发生。一般情况下，消化道吻合口在注气试验时，未发现有气体溢出，吻合口漏发生的机会会很少。但超低位吻合口试验时即使没有气体溢出，仍有较高的瘘发生率。本组30例，均经过注气试验，其中7例出现漏气后经肛管内缝合不再漏气，但仍有5例发生吻合口漏。

　　我们认为，要防止吻合口漏，术中应注意以下几点：(1)保证吻合口肠管良好的血供;(2)保证吻合口无张力;(3)尽量清除直肠残端周围组织;(4)适当调节钉座与钉架的距离;(5)吻合后检查切除圈是否完整;(6)正确放置引流管并保持引流通畅。

　　3.6 预防性回肠造瘘问题 目前有些学者[2]认为预防性回肠造瘘可防止直肠癌吻合口漏的发生。通常认为,直肠癌低位前切除术后常规进行辅助性回肠或结肠造口可通过改变排泄途径而减少吻合口裂开，从而减少吻合口漏的发生。而有的学者[3]则持相反的意见，认为直肠癌低位前切除术后辅助性回肠造口不能预防吻合口漏的发生。我们认为，预防性回肠造瘘尽可能减少。最重要的是必须有患者、家属对手术方式的认可。预防性回肠造瘘能否预防吻合口漏的发生尚需大量临床资料去验证，但它确实能促进吻合口漏的愈合。根据我们的经验以及目前很多的临床资料，绝大多数低位或超低位直肠吻合口漏，通过双套管的充分引流是能很快治愈的，而很少因出现严重的并发症如盆腔感染而行腹壁造瘘手术。预防性造瘘因增加了患者痛苦和经济负担为多数患者所不能接受。

　　总之，腹腔镜缝合技术在直肠癌超低位吻合手术中的应用是可行的。同任何新技术初期应用一样，其并发症如吻合口漏等问题是较多的，但随着经验的不断积累，其并发症肯定会逐渐减少。

　　【参考文献】

　　[1] 周总光，李立，舒晔，等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗低位直肠癌[J].中华外科杂志，2002，40(12)：899901.

　　[2] 潘英辉,黄樟生,苏峰，等.保护性回肠造口在直肠癌超低位吻合术中的应用[J].浙江临床医学，2007，9(7)：958959.

　　[3] Wong NY,Eu KW，程妍.直肠癌低位前切除术后辅助性回肠造口不能预防吻合口漏:一项前瞻性、对照研究[J].世界核心医学期刊文摘(胃肠病学分册),2006,Z1:1415.