PPH与外剥内扎术治疗重度混合痔160例
发表时间：2012-02-09 浏览次数：527次
作者：余军,杨云,葛志明,田文景 作者单位：宁夏医科大学附属银川市中医医院，宁夏 银川 750001宁夏中卫市中医医院，宁夏 中卫 751604
【摘要】 目的 对比痔上黏膜环切吻合术(PPH)与外剥内扎术(M-M)治疗重度混合痔的临床疗效。方法 将320例患者分两组，吻合器组160例，外剥内扎组(对照组)160例，对两组手术时间、疼痛持续时间等指标进行比较。结果 两组总的症状改善满意度分别为96%(吻合器组)、90%(对照组)，在手术时间、疼痛持续时间、术后住院时间、恢复正常工作时间、创面愈合时间及术后并发症(出血、尿潴留、肛门坠胀 、肛缘水肿、肛门狭窄)发生率方面，吻合组明显优于对照组(P<0.05)。结论 痔上黏膜环切吻合术是一种安全、有效、痛苦小、并发症少、创面愈合快、患者满意度高的治疗重度痔的新技术，具有临床推广价值。
【关键词】 痔病, 手术,吻合器
重度痔(Ⅲ-Ⅳ度)治疗主要以手术为主，外剥内扎为经典术式，效果肯定，但其术后疼痛剧烈，恢复时间长及可能出现肛门狭窄等缺点一直困扰着临床。1998年意大利学者Longo，在“肛垫”理论基础上提出吻合器痔固定术(PPH)治疗脱垂性内痔 [1]。我科自2005年开展PPH术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：320例均为我院2005年至2008年6月因重度混合痔而住院手术治疗的患者，按入院时间分成吻合器组及对照组，各160例，两组在性别、年龄、病情及术前经过非手术治疗等指标上均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。
1.2 手术方法：术前患者常规清洁灌肠，硬膜外麻醉，取截石位或侧卧位，肛周常规消毒。
1.2.1 治疗组：根据患者庤核脱出情况决定做单、双荷包，即扩肛置入肛管扩张器并固定，单荷包，在齿线上3-4cm处用4#无损伤线黏膜下荷包缝合1周，对侧加牵引线;如痔核脱出较大可缝双荷包，即在齿线上4.2、3cm处各缝1周。将肛痔吻合器开到最大限，将砥钉座插入到荷包缝线的上方，逐一收紧缝线并打结，用引线器经吻合器侧孔将缝线拉出，用力牵拉状态下旋紧吻合器(女性做阴道指诊勿将阴道壁全层带入吻合器而切除)，打开保险击发，持续30s，松开并轻轻取下吻合器(注意因切断不全而撕裂损伤出血)。认真检查吻合口，有吻合不良及出血，应加强吻合及缝扎止血，直肠置胶管引流。如有血栓外痔，可先摘除血栓，再行吻合;较大皮赘，吻合后切除，包扎术毕。
表1 两组病人一般情况的比较(略)
1.2.2 对照组：根据脱出痔核形态，分3-5段剥离外痔至齿线处，将痔核缝扎切除(注意结扎点不在同一平面并保留皮桥)，修剪切口平整，加压包扎，术毕。
1.3 观察项目：包括手术时间、疼痛持续时间、住院时间、创面愈合时间、住院费用情况、恢复正常工作所需时间、术后并发症发生率。术后随访6个月-3年。
1.4 统计学分析：计量资料采用t检验，计数资料采用校正的χ2检验。
2 结果
2.1 两组治疗效果：两组手术时间、疼痛持续时间的比较，差异均有统计学意义(P<0.05,表2)
表2 两组患者治疗效果的比较(略)
2.2 两组并发症的比较：见表3。
表3 两组患者并发症情况的比较(略)
2.3随访：吻合器组平均随访(365±270)d，效果满意率为96%;坠胀感3例检查吻合钉外露拆除后缓解，1例3个月后自然缓解，无衬裤污便现象。对照组随访(355±260)d，满意率为90%，有衬裤污便5例，肛门狭窄8例，经指法扩肛1个月后症状消失。两组均无明显大便失禁病例。
3 讨论
本组资料显示， PPH术有以下优点：(1)手术时间明显短，平均28min;(2)疼痛持续时间短且程度轻，部分患者无需镇痛治疗，而对照组均需不同程度的镇痛治疗，2例患者应用了静脉止痛泵;(3)创面愈合快住院时间短;(4)住院费用增加不多，两组差别不大，是由于住院时间短和可重复吻合器的使用;(5)术后并发症：①出血。 PPH组原发性大出血5例都发生在术后6h内，主要原因与手术医生的经验和痔核太大致吻合不全有关，无继发感染出血。对照组原发结扎线脱落出血达6%，继发感染性出血达11%，术后便血时间及量都较多。②尿潴留两组发生率分别为16.2%和15%，PPH组发生率高与手术创伤直肠黏膜及麻醉有关。③肛门坠胀发生率低，仅3例因吻合钉引起。④肛缘水肿发生少且症状轻，用我院消肿止痛液熏洗后均愈。对照组高且需再次手术。(6)随访，早期单纯PPH术仅有2例脱出(因吻合位置高，静脉曲张型外庤脱出)，后期病例加行皮赘、血栓切除、曲张静脉剥离后，满意率提高。
重度痔(Ⅲ-Ⅳ度及环状混合痔)的手术治疗是肛肠科的难题。主要术式有3种：传统痔环切术，根治性好，但手术复杂,术中出血多,术后肛门狭窄、黏膜外翻等发生率高;外剥内扎术，对痔核有分界、孤立的混合痔效果好，但对环状混合痔难以一次性根治,常需要多次手术,而且术后疼痛、肛门狭窄等并发症多,而PPH术则弥补了上述不足，手术简单有效微创，但也存在远期疗效不明确、外痔治疗不彻底和大出血等问题。因此，手术适应证的掌握和术式选择是关键。临床上，重度痔手术效果是否满意，除原有的出血和脱出症状有无消失或改善，还有肛门缘不平整会造成肛门不适，患者也往往据此认为手术不彻底。尤其是重度环状脱垂性混合庤，单纯PPH术，虽然内痔及部分外痔能被提拉回缩肛内，但部分外痔依然存在，如不一并切除，术后复发率较高。杨向东等认为，对PPH进行改进，中西医结合利于提高远期疗效[2]。故术中对肛缘的皮赘应予切除，血栓、静脉曲张外痔予剥离，肛乳头瘤、回复欠佳的混合庤予结扎和内痔硬化剂注射治疗等。使PPH术适应范围扩大，优点更突出，使重度痔的手术疗效更好，病人更满意，效价比更高。
【参考文献】
1] 姜春英，管仲安.肛肠病新论[M].上海：第二军医大学出版社,2003.33.
[2] 杨向东，龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查[S].首届国际中西医结合大肠肛门病学术论坛论文集萃，2007，639-642.
