胃癌急性穿孔的外科治疗

　　作者：李励琦,何平　　　作者单位：江苏省无锡市第四人民医院 普外科，214062

　　【摘要】 目的 探讨胃癌急性穿孔的诊治方法。方法 回顾性分析16例经病理证实的胃癌急性穿孔患者的临床资料。结果 本组死亡2例。穿孔修补术、胃大部切除术、胃癌根治术平均生存期分别为5.5、14.2、31个月。结论 早期诊断及选择正确术式是降低病死率、提高生存质量的重要因素。

　　【关键词】 胃肿瘤,胃穿孔,外科手术

　　胃癌急性穿孔是胃癌严重的并发症之一，发病率虽然很低(0.49%～4%，平均为1%[1])，但因常伴有较重的腹腔感染，且高龄人群多见，给外科处理带来一定的困难和风险，及时作出正确诊断以及选择合理的治疗方式尤其重要。我科2001年11月～2007年12月共收治胃癌穿孔16例，均手术治疗，现结合相关文献对胃癌穿孔的合理治疗进行探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例;年龄最大82岁，最小36岁，平均年龄56.8岁。既往均有不同程度上腹隐痛、饱胀、食欲减退等症状，穿孔时均表现为突发上腹部剧烈疼痛，继而全腹疼痛，入院时均有弥漫性腹膜炎体征，手术距穿孔时间6～18 h。合并贫血(Hb<80.0 g/L)7例，糖尿病4例，心血管疾病5例，呼吸系统疾病6例。

　　1.2 术中所见及术后病理诊断 16例均为溃疡型胃癌穿孔，穿孔位于胃窦部9例，胃体小弯侧5例，胃体前壁2例。术中见癌肿直径仅1例≤3.0 cm，其余均≥4.0 cm。穿孔直径0.5～3.0 cm，>1.0 cm者13例。腹腔脓性积液150～2 000 ml，肝转移1例，肿瘤与胰腺、横结肠及其系膜浸润者2例，广泛性腹腔转移2例。TNM分期Ⅱ期3例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例。本组术前均无确诊胃癌的病理资料，术中7例与单纯溃疡穿孔不易鉴别行快速冷冻切片确诊，其余9例术后均经病理证实。病理类型：未分化癌2例，低分化癌8例，中分化癌3例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例。

　　1.3 手术术式 单纯穿孔修补术2例，穿孔修补加胃空肠吻合术2例，穿孔修补加胃空肠造瘘术1例，姑息性胃大部切除术7例，胃癌根治术4例(D1淋巴结清扫3例，D2淋巴结清扫1例)。

　　1.4 治疗结果 本组16例，治愈14例，死亡2例。其中1例单纯穿孔修补术后合并幽门梗阻，1周内出现再次穿孔感染中毒死亡;1例姑息性胃大部加大网膜切除病例于术后3周死于吻合口漏。余14例术后无严重并发症，恢复顺利，且全部得到随访，随访时间3～57个月。单纯穿孔修补者术后生存时间为3.0～10个月，平均5.5个月;穿孔修补加胃、穿肠造瘘及胃空肠吻合术后生存时间为4.5～12.5个月，平均7.0个月;姑息性胃大部加大网膜切除者生存时间为4.5～21个月，平均14.2个月;根治性胃癌切除加D淋巴结清扫者生存时间为11～57个月，平均31个月。

　　2 讨论

　　2.1 临床诊断 由于胃癌急性穿孔与其他类型消化道穿孔有着相同或相似的临床表现，因此，术前诊断有一定困难。本组资料中，胃癌穿孔术前确诊仅9例，其中1例发生于病前2个月经胃镜检查已明确诊断;2例在行钡餐检查时发病，诊断为胃癌;其余病例均在术中和术后明确诊断，为提高对本病的诊断率，笔者认为应注意以下几点：(1)年龄>45岁，尤其是男性患者。(2)短时间的溃疡症状，一般治疗无效;胃病病史较短而突发急性腹膜炎;或胃溃疡病史长，但近期腹痛的性质发生改变，体重减轻明显。(3)穿孔前出现不明原因的消瘦、食欲不振、体重减轻、贫血、低蛋白等恶病质状况。(4)左锁骨上触及肿大的固定的淋巴结或上腹部体检发现有包块。(5)在胃穿孔前临床已诊断为胃癌，在等待住院或等待手术期间突然发生上腹部剧痛，并有急性腹膜炎症状，作腹部平片发现膈下游离气体，证实胃癌穿孔。(6)胃肠减压吸出液或腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液体。(7)术前体检或B超检查可发现有腹部肿块或肝、胰、盆腔有实质性占位病变。(8)术中发现胃癌穿孔直径较大，一般>1.0 cm边缘不规则，周围常伴有质硬、表面凹凸不平及边界不清的浸润性肿块。(9)胃周围常有淋巴结肿大、临近器官有浸润或转移。(10)对不能确诊的病例，术中行溃疡边缘处冰冻病理检查，以免误诊。

　　2.2 手术方式 胃癌穿孔的诊断一旦确立，应急诊手术治疗。手术方式应根据患者全身状况及局部病灶条件而定。我们的体会是：(1)对于穿孔时间<24 h，腹腔污染不严重，全身情况较好，无其他脏器转移的患者，应作根治性胃大部切除术。Gertsch[2]等认为，胃癌穿孔患者根治性胃切除术后的生存期与择期手术患者无差异，但应严格掌握适应证。Adachi[1]等报道，胃癌穿孔病例D1和D2手术的5年生存率分别为50.3%和37.3%，但差异无明显统计学意义。本组有4例一期行根治性胃大部切除术，均顺利出院。(2)若穿孔时间长，腹腔污染严重，术中患者情况差或有中毒性休克，可在穿孔修补术后3周左右再做二期手术，行根治性切除或姑息性切除，尽量少行单纯穿孔修补术。Korenage等[3]认为姑息性胃切除术可减轻机体的肿瘤负荷，有利于提高术后化疗及生物治疗等综合治疗的疗效，延长病人的生存期。Andronescu[4]等认为，姑息性胃切除术能解除胃肿瘤病灶，恢复消化道的通畅，从而改善患者的生活质量。因而姑息性胃大部切除仍有重要作用。(3)如癌肿广泛转移或临近幽门管的胃窦癌穿孔，可能发生或已有幽门梗阻者，应在穿孔修补时酌情附加姑息性手术，如胃空肠吻合术、胃造瘘术、空肠造瘘术等短路手术，可以有效缓解症状，延长生命。

　　2.3 手术注意点 胃癌穿孔直径较大，腹腔积液量常较多，腹膜炎症状较重，必须急诊手术治疗。操作熟练可以减少并发症的发生。以全麻为好，开腹后首先终止胃腔内容物漏入腹腔，予以填塞、缝合穿孔，尽量吸除腹腔内尤其是膈下及盆腔内渗液，清除污染物，用大量生理盐水冲洗腹腔，去除感染中毒因素。对于每例的术式应根据具体情况而定。在进行肿瘤切除时注意保护周围组织，减少不必要的损伤。手术结束时采用温热蒸馏水冲洗并浸泡腹腔[5～6]，以减少腹腔内脱落癌细胞。

　　本组结果显示，行胃癌根治术患者的生存时间较姑息性胃大部切除术者明显延长，行姑息性胃大部切除术较未切除者又有较大差异，说明提高胃癌穿孔的早期诊断水平、选择合理的手术治疗方案，能够进一步延长患者的生存期，提高生活质量，从而取得较为满意的疗效。

　　【参考文献】

　　[1] Adachi Y,Mori M,Maehara T,et al.Surgical results of perforated gastric carcinoma[J].Am J Gastroenterol,1997,92(3):516.

　　[2] Gertsch P,Chow LW,Yuen ST,et al.Longterm survival after gastrectomy for advanced bleeding or perforated gastric carcinoma[J].EurJSurg,1996,162(9):723.

　　[3] Korenaga D,Okamura T,Baba H,et al.Results of resection of gastric cancer extending to adjacentorgans[J].Br J Surg,1988,75(1):12.

　　[4] Andronescu P,Angelescu M,Miron A,et al.Palliative total gastrectomy[J].Chirugia Bucur,1996,45(3):97.

　　[5] 陈峻青，王舒宝，徐惠绵，等.胃癌根治切除并腹腔温热低渗液灌洗治疗的远期疗效[J].中国实用外科杂志，2000，20(7)：415416.

　　[6] 李玉良，彭金军.胃癌穿孔21例诊治体会[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13(5)：589.