腹腔镜、结肠镜联合治疗结肠息肉8例报告

　　作者：林志东,姜杰,陈锦程,宋学,杜凤藻,耿学　　作者单位：厦门市中医院，福建 厦门，

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜、结肠镜联合治疗结肠息肉的可行性和安全性。方法：8例结肠镜无法切除的结肠息肉或结肠镜术中出现并发症的病例联合应用腹腔镜、结肠镜，其中1例穿孔者行腹腔镜修补术;1例术后大出血者在结肠镜指引下，用腹腔镜对病灶进行缝扎止血;1例乙状结肠广基息肉在结肠镜切除病灶后，用腹腔镜缝合修补肠管;5例切除病变肠段。结果：8例患者均顺利完成手术，无中转开腹，术后无并发症发生。结论：应用腹腔镜、结肠镜联合手术完成结肠镜无法治疗的结肠息肉，提高了手术的安全性和彻底性。

　　【关键词】 结肠息肉,腹腔镜检查,结肠镜检查

　　【Abstract】 Objective:To explore the safety and feasibility of laparoscopy combined with colonscopy available to patients with colonic polyps.Methods:Eight cases with endoscopically unresectable colonic polyps or complications were performed by laparoscopy combined with colonoscopy.Of them,a colonic perforation occurred during therapeutic colonscopy;a copious bleeding underwent posttherapeutic colonoscopy;a large polyps with thick stalk of sigmoid colon undergoing polypectomy;5 cases underwent laparoscopic segmental colon resection.Results:Eight cases were performed by laparoscopy successfully.There were no complications or conversions to open surgery.Conclusions:Colonoscopy combined with laparoscopy available to patients with endoscopically unresectable colonic polyps is safe and feasible.

　　【Key words】 Colonic polyps;Laparoscopy;Colonoscopy

　　结肠息肉多可在结肠镜下切除，但对部分结肠镜下无法完全切除的巨大、广基息肉，多发息肉，早癌，粘膜下肿物，出现穿孔、大出血等并发症的患者，仍需外科手术干预。2006年5月至2007年6月我院为出现上述情况的8例结肠病变患者联合应用结肠镜、腹腔镜完成手术，效果理想，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组8例中男5例，女3例，42～82岁，平均58岁，术前诊断：结肠肝曲多发息肉1例、乙状结肠广基息肉1例、乙状结肠多发息肉2例、直肠多发息肉1例、直肠肿物诊断未明1例、乙状结肠息肉结肠镜手术时穿孔1例、乙状结肠息肉术后大出血1例。患者术前均先对镜检标本行常规病理检查，急诊手术病例先行镜检标本快速冰冻病理检查。

　　1.2 手术方法 患者均先行结肠镜检查或电切除术，因巨大息肉、广基息肉、多发息肉、息肉位于粘膜下而不能切除，未能切净或术后出现穿孔、出血而转入我院行腹腔镜治疗。常规做好结直肠术前准备，采用气管插管全麻，造气腹置入腹腔镜，根据术前病变的大体位置，确定腹壁戳孔位置，穿孔缝合修补术一般作3个戳孔，其他视情况而定，进镜后常规腹腔探查。在腹腔镜监视下从肛门送入结肠镜，通过结肠镜的光导，确定病变部位和范围，乙状结肠穿孔患者直接用腹腔镜行穿孔缝合修补术;乙状结肠广基息肉患者，在腹腔镜监视下，用结肠镜完成楔形切除后，直接在腹腔镜下缝合修补肠管;乙状结肠息肉术后大出血病例，在结肠镜指引下，找到出血病灶，用腹腔镜对病灶行缝扎止血术。其他患者用钛夹或缝线缝合，标记病灶位置和范围后，退出结肠镜，结肠肝曲多发息肉患者，用超声刀切开升结肠外侧腹膜，切断右侧大网膜与肾结肠韧带，将结肠肝曲向左下方牵拉，充分游离肝曲，在右上腹切一长约4cm的切口，提出结肠肝曲，切开肠管，直视下切除腺瘤，缝合肠管将肠管送入腹腔;乙状结肠多发息肉患者，先切开左外侧腹膜，如乙状结肠系膜较长，可切开左下腹壁，提出体外，切除病变肠段，如系膜较短，需完全切开外侧腹膜，并切断左侧肾结肠韧带，切开乙状结肠系膜根部部分系膜，充分游离乙状结肠后提出体外，切除病变肠段;病变位于直肠的患者，游离乙状结肠和部分直肠系膜，充分游离肠管后，在标记的病变下方3cm处用切割闭合器切断直肠，继续游离上方系膜至乙状结肠，切开左下腹壁，将病变肠管提出腹腔切除，并将吻合器送入近端肠管，荷包缝合固定后送入腹腔，从肛门送入弯形吻合器做肠端端吻合术。术后标本再次送快速病理检查。

　　2 结果

　　本组病例手术均获成功，手术时间30～90min，平均45min，住院4～10d，平均7d。术后第1天下床活动，第2～3天后进流质饮食，术后无吻合口漏、出血、狭窄等并发症发生。术后常规病理检查证实，1例腺瘤为粘膜早期癌变，上下切端未见癌残留，1例术前诊断未明者为直肠子宫内膜异位症，3例乙状结肠广基、多发腺瘤，1例穿孔者术前已明确为腺瘤。术后6个月内均经肠镜随访，无息肉残留。

　　3 讨论

　　3.1 大部分结肠息肉可通过结肠镜进行切除治疗，但粘膜下肿物，广基、病灶多、范围大的息肉，结肠镜难以彻底切除;或切除过程中出现穿孔、出血，术前病理检查有癌变者就需要外科干预。外科传统的剖腹手术往往需较大的切口，对整个腹腔干扰大，由此造成患者创伤大、痛苦大、康复慢，很多患者可能因“良性结直肠息肉”而拒绝手术，延误治疗，导致癌变。黄志强指出结肠癌与家族性结直肠息肉病和结直肠腺瘤有关，切除可以预防结肠癌[1]。用腹腔镜手术治疗对机体干扰小、患者创伤小、术后康复快、肠粘连发生率低，易被患者接受。

　　3.2 腹腔镜手术虽有很多优点，但缺乏手的触摸感，不能更直观、感性的对病变的大小、质地、范围，甚至性质作出判断。由于结肠息肉的特点是向腔内生长，病变小，病变组织较柔软，肠壁外层无改变[2]，加上手术牵拉、肠管充气扩张的影响，即使是开腹手术，部分患者也很难通过手触摸来确定病变部位，最后仍需结肠镜帮助来完成手术。对几乎只能通过眼睛探查的腹腔镜手术，如不借助结肠镜定位，手术中就更难确认肠管病变部位与切除范围，甚至无法施术，将病变范围大的肠段切除可能造成病灶残留。耿协强等用腹腔镜对15例良性病变患者行腹腔探查术，最后均须通过结肠镜定位，并提出瘤体小于3.5cm，多发息肉的病例术中需用结肠镜定位[3]。术前钡剂灌肠造影、病变部位注射美蓝等定位方法，可能因染色不清或者染色范围扩大，也难以准确定位，所以，对于结肠息肉的腹腔镜手术联合使用结肠镜，可为病变准确定位，为尽可能少的切除肠段及彻底切除病灶提供了保证，减少了手术创伤，缩短了手术时间，真正达到了手术的彻底性和尽可能的微创性。

　　3.3 用结肠镜检查后估计用结肠镜切除病变困难或可能出现并发症的患者，在充分做好结肠手术准备的情况下，可在腹腔镜的监视、指导下，先用结肠镜切除结肠息肉，穿孔者直接行穿孔修补术;病变较大、基底较广者可沿肿物周围1～2cm行肠壁楔形切除术，然后用腹腔镜对缺损肠壁行间断缝合修补术，可提高结肠镜手术成功率，如出现问题可用腹腔镜及时处理，避免因出现穿孔、大出血时仓促、忙乱的急诊手术，为结肠镜治疗的安全、彻底性提供了保障。

　　随着腹腔镜和结肠镜技术性的不断创新，患者要求更高的术后生活质量，两者联合应用可满足患者的要求，这也是现代微创外科治疗的发展方向。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1994：170.

　　[2] 谢庆国，白胜良.结肠镜引导下腹腔镜治疗大肠良性疾病12例[J].中国微创外科杂志，2005，5(11)：902.

　　[3] 耿协强，樊献军，李政文，等.腹腔镜联合结肠镜在大肠肿瘤术中应用[J].西南国防医药，2006，16(5)：514515.