腹腔镜Nissen胃底折叠术的临床疗效评价

　　作者：褚海波　　作者单位：解放军89医院，山东 潍坊

　　【摘要】目的：评价腹腔镜Nissen手术在治疗食管裂孔疝中的优越性。方法：应用腹腔镜行食管裂孔疝修补和胃底折叠术治疗31例食管裂孔疝患者。结果：本组患者手术均获成功，仅1例发生纵隔气肿。术后随访6个月～7年，临床症状完全消失，无一例复发。结论：腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术具有患者创伤小、痛苦少、住院时间短等优点，是当今治疗食管裂孔疝手术的金标准。

　　【关键词】 食管疝,胃底折叠术,腹腔镜术

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the advantages of laparoscopic Nissen fundoplication in treatment of esophageal hiatal hernia.Methods:Thirtyone cases with esophageal hiatal hernia were performed with laparoscopic repair of esophageal hiatal hernia and laparoscopic Nissen fundoplication.Results:The operation was performed successfully in all cases.And only one case was occurred mediastind emphysema.Clinical followup ranged from 6 months to 7 years.Clinical symptoms of all cases was completely disappeared，and none recurred.Conclusions:Laparoscopic repair of esophageal hiatal hernia and laparoscopic Nissen fundoplication has many advantages such as minimally invasion，little pain，shorter hospitalization.It has become the golden standard for treatment of esophageal hiatal hernia.

　　【Key words】 Esophageal hiatal hernia;Nissen fundoplication;Laparoscopy

　　食管裂孔疝国外发病率为4.5%～15%，国内为3.3%[1，2]。食管裂孔疝并返流性食管炎传统的手术方法是经胸或经腹手术，同时完成食管裂孔疝修补和胃底折叠术相当困难，且患者创伤大。随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术(腹腔镜Nissen手术)在国外被视为治疗食管裂孔疝并返流性食管炎的金标准[3]。1999年8月至2007年3月我们采用腹腔镜Nissen手术治疗食管裂孔疝并返流性食管炎患者31例，临床观察近、远期疗效均满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　31例中男19例，女12例;52～82岁，平均64岁。18例合并高血压、冠心病、糖尿病。有烧心返酸31例，胸骨后或剑突下疼痛28例，恶心、呕吐12例，夜间睡眠时呛咳13例，吞咽困难6例，呕血、黑便7例，症状持续2～4年18例，超过5年9例。查体均无明显阳性体征。31例经钡餐透视检查确诊，其透视征象为：膈上疝囊25例，膈上胃粘膜6例，A环升高和收缩13例，B环9例，其中8例有明显钡剂返流。31例术前均行纤维胃镜检查，镜下测得门齿至齿状线平均距离男性为36.85cm，女性为33.96cm;8例贲门口扩大松弛，6例胃粘膜疝入食管腔。镜下食管下段粘膜均有炎性表现。按Tytgart标准进行5级分类，I级3例，II级8例，III级13例，IV级7例。31例术前行24h食管pH值监测，结果均为阳性;术前食管下段括约肌(LES)压力为(5.11±0.42)mm Hg。Demeester评分重度返流24例，中度返流7例。

　　1.2 手术方法

　　采用全麻，患者取改良截石位，头抬高10°～30°，术者位于患者两腿之间。使用5个直径5～10mm Trocar，第1个10mm Trocar位于患者脐上2cm，置入腹腔镜;第2个5mm Trocar位于脐左上方，为主操作孔，置入分离钳其他3个5mm Trocar分别位于左上腹、剑突下和脐右上方。用无损伤抓钳抓持胃底部并向左下方牵拉，显示食管裂孔处增大的环状缺损。用两把无损伤抓钳交替抓持和牵拉，将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内。若食管裂孔疝巨大，应耐心的将疝入胸腔内的胃拖回腹腔。先用超声刀离断左三角韧带，游离肝左外叶，以利显露。再离断膈食管韧带和肝胃韧带，游离食管下段、贲门两侧膈肌脚和胃底部，术中保护迷走神经;再离断脾胃韧带，游离胃近端大弯侧和小弯侧。放入绳带绕食管一圈收紧，将食管下段向左下方牵拉，充分暴露两侧膈肌脚。用0号不可吸收聚酯线间断2～3针缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔。裂孔疝环>5cm者采用补片修补，补片覆盖疝环缘超过2cm，用疝修补缝合器固定补片，术中切勿损伤心脏。剪裁补片缺口大小适中，避免过紧致术后吞咽困难。用无损伤抓钳夹持胃底大弯边缘处胃壁组织，经食道后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧;于食管下端用0号不可吸收线间断缝合2～3针，完成宽约2cm的胃底360°折叠包裹术。缝线可穿透胃壁全层或浆肌层并固定于食管下端前壁，另可将胃底缝合固定于两侧膈肌脚。用生理盐水冲洗腹腔，拔除Trocar，关闭切口，不放置引流管。

　　2 结 果

　　本组患者手术均获成功。手术时间2～4h，失血20～180ml，次日拔除胃管，24～36h进流质饮食，术后平均住院5d。术后随访6个月～7年，症状完全消失。9例术后有吞咽不畅感，经饮食训练2周后消失。1例术后6个月内感胸骨后疼痛，伴有气顶综合征，随访至术后1年症状消失。无一例复发。术后1个月31例行24h食管pH值监测，均转为阴性;食管下段括约肌压力为(17.46±1.22)mm Hg。7例术前血红蛋白40～50g/L，术后1个月升至90～100g/L。1例术中出现纵隔气肿和广泛皮下气肿，PaCO2 120mm Hg，经及时排气和过度通气处理，术后PaCO2 60mm Hg。31例术后6个月食管下段括约肌压力为(17.56±1.26)mm Hg，28例术后2年食管下段括约肌压力为(17.45±0.38)mm Hg。

　　3 讨 论

　　传统治疗食管裂孔疝的手术不论是经胸还是经腹，大的手术创伤和术后痛苦使患者难以接受，许多患者由于拖延治疗导致严重的并发症。随着微创技术的发展与成熟，微创外科迅速成为现代外科发展的趋势与方向。Dallemagne等[3]率先报道了腹腔镜Nissen手术，并将此项技术称为治疗食管裂孔疝的金标准。它以患者创伤小、痛苦轻、住院时间短等优点，成为治疗食管裂孔疝手术的里程碑。

　　3.1 术前应明确酸返流和食管粘膜损害的程度以及食管下段括约肌功能是否完整[4]

　　本组患者的临床实践证实，术前食管测压不仅能评估食管括约肌的压力(<6mm Hg时，药物治疗常无效，往往需要手术)，而且可获得食管动力方面的信息。通过测压确定食管体部的动力参数，食管体部蠕动差或严重蠕动失常的患者，往往需要松的包裹或部分折叠术(Toupet手术)，若行360°胃底折叠术会导致持久的吞咽困难。我们遵循此原则，实施腹腔镜Nissen手术，术后无一例发生吞咽困难。我们认为保证疗效的关键是：(1)游离胃底要充分，以防包绕食管过紧，引起术后吞咽困难;(2)胃包绕食管不宜过长(2cm左右为宜)，以防止术后发生气顶综合征;(3)与食管固定时，切勿穿透食管粘膜，有助于防止食管狭窄;(4)左右膈肌脚两翼一定要充分暴露，缝针尽可能多带肌肉，以固定可靠，防止撕脱。缝合时切勿损伤腹主动脉。此外，术前须常规做钡餐检查，明确有无食管下段狭窄、运动失常及短食管，并评估食管长度，这对选择手术方式及确保手术成功至关重要。

　　3.2 巨大食管裂孔疝(疝环直径>5cm)行腹腔镜无张力疝修补术—补片修补法，可有效降低术后复发率[5]。Frantzides等[6]为72例疝环直径≥8cm的食管裂孔疝患者进行了腹腔镜疝修补术的前瞻性研究，结果直接缝合修补36例，复发率22%，补片修补36例，复发率0。MullerStich等[7]报道，用腹腔镜直接修补36例，复发率19%，补片修补16例，无一例疝复发。Johnson等[8]总结1 368例腹腔镜Nissen手术，直接修补729例，补片修补639例，分别随访20.7个月和19.2个月，结果表明，补片修补法复发率低，因而认为巨大食管裂孔疝行腹腔镜补片修补法优于缝合修补法。本组7例患者疝环直径>5cm，用腹腔镜补片修补法，术后随访1～5年，无一例复发。笔者强调：(1)补片修补时，剪裁缺口要适中，以防术后食管狭窄;(2)补片覆盖疝环缘要>2cm，否则术后会复发。笔者认为腹腔镜补片修补法的优点有：(1)抗张力强;(2)缝合打结时间缩短;(3)术后吞咽困难发生率减少;(4)操作技术要求不高。依据国外大量的临床随访资料和笔者的临床经验，我们提出防止疝复发的手术技术要点是：(1)充分游离疝囊;(2)显露双侧膈肌脚;(3)缝合进针深度要够;(4)禁用可吸收线缝合;(5)测量疝环口大小;(6)直径≥5的疝采用补片修补。

　　3.3 腹腔镜Nissen手术抗返流的疗效

　　外已有大宗病例报道和成熟的评价指标。Zacharoulis等[9]回顾研究了808例返流性食管炎838次手术，随访2～10年，烧心症状下降为3%(19/645)，返流症状下降为2%(11/582)，85%的患者(69/81)呼吸症状改善。由此认为腹腔镜Nissen手术临床疗效可靠。Biertho等[10]为580例患者行腹腔镜Nissen手术采用食管测压、24h pH值监测及术后问卷调查，随访6个月、2年与5年，533例(93.5%)食管收缩压正常，他认为腹腔镜Nissen手术可持久保持食管收缩压正常。Dnaaisma等[11]对腹腔镜Nissen手术和传统Nissen手术进行了比较研究，结果表明，5年内20例患者行二次手术，腹腔镜手术12例，传统手术8例，主观研究结果表明两组患者差异无显著性，总体满意度分别为88%和90%，认为腹腔镜手术和传统手术对总体健康状态和客观返流的控制效果均可持续至术后5年，腹腔镜手术和传统手术的远期结果有可比性。Vidal等[12]对130例腹腔镜Nissen手术进行了平均52个月的随访，结果表明，117例症状完全消失(90%)，119例评价满意(92%)，认为腹腔镜Nissen手术优于传统Nissen手术。我们随访20例患者2～7年，测试食管收缩压均正常，24h pH值监测阴性，18例评价满意(90%)，2例有吞咽后不适感(10%)。笔者认为评价腹腔镜Nissen手术抗返流的疗效，取决于腹腔镜手术的解剖到位：(1)游离胃底和胃后到位;(2)包绕食管下段到位;(3)缝合固定胃壁与食管松紧到位。

　　3.4 并发症发生率

　　腹腔镜Nissen手术，国外已有10多年的历史，其疗效确切，但其手术并发症的发生率仍为1%～8%[13]。最常见的并发症是术后吞咽困难，一般早期发生率为17%，经一段时间后下降(4%)，初步考虑与术后胃食管连接部水肿有关[14]。针对此问题，我们采用Nissen手术，同时用超声刀仔细处理胃短血管，从而消除了术后吞咽困难这一并发症。此外，国外文献报道的并发症还有大出血、脾损伤、胸腔积脓、气胸、中风、心肌梗死、肺栓塞、皮下气肿和纵隔气肿[15，16]。我们采用个体化原则，因人而异，因病而异，严格把握腹腔镜Nissen手术适应证，比如对巨大食管裂孔疝的处理，我们常改变手术操作顺序，先游离胃近端大弯侧，然后解剖食管裂孔，再处理疝囊，从而最大限度的降低了纵隔气肿的发生率。

　　【参考文献】

　　[1]Diaz S，Brunt LM，Klingensmitb ME，et al.Laparoscopic paraesophageal hernia repair，a challenging operation:mediumterm outcome of 116 patients[J].J Gastrointest Surg，2003，7(1)：5967.

　　[2]王秋生.腹腔镜行食管裂孔疝修补及胃底折叠术的技术改进[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：432.

　　[3]Dallemagne B，Weerts JM，Jehaes C，et al.Laparoscopic Nissen fundoplication[J].Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):138.

　　[4]Peters JH，Heimbucher J，Kauer WK，et al.Clinical and physiologic comparison of laparoscopic and open Nissen fundoplication[J].J Am Coll Surg，1995，180(4):385.

　　[5]Casaccia M，Torelli P，Panaro F，et al.Laparoscopic physiological hiatoplasty for hiatal hernia: new composite “A”shaped mesh. Physical and geometrical analysis and preliminary clinical results[J].Surg Endosc，2002，16(10):14411445.

　　[6]Frantzides CT，Madan AK，Carlson MA.A prospective，randomized trial of laparoscopic polytetrafluoroethylene (PTFE) patch repair vs simple cruroplasty for large hiatal hernia[J].Arch Surg，2002，137(6):649652.

　　[7]MullerStich BP，Holzinger F，Kapp T，et al.Laparoscopic hiatal hernia repair:longterm outcome with focus on the influence of mesh reinforcement[J].Surg Endosc，2006，20(3):380384.