直肠损伤的诊断与治疗
发表时间：2012-01-13 浏览次数：636次
作者：柴晓郁,薛素凤 作者单位：洪洞县外科医院，山西 洪洞 031600
【摘要】目的：探讨直肠损伤的诊断和治疗方法。方法：回顾性总结1998年至2006年收治的直肠损伤患者18例。结果：行直肠损伤修补，转流性结肠造瘘14例，单纯修补肠壁，骶前引流4例。治愈17例，死亡1例。结论：及时正确的诊断和早期清创、修补破损、粪便转流及局部引流是提高直肠损伤疗效的关键。
【关键词】 直肠损伤,诊断,治疗
直肠损伤是严重的腹部损伤之一，直肠位于消化道末端，有骨盆的保护，平时损伤较为少见，其发生率约占腹部外伤的0.5%～5.5%[1]。直肠内细菌含量高，周围间隙多，血运差，损伤后易发生感染，及时正确的诊治，可减少并发症及后遗症，提高生活质量。现就我院9年来收治的18例直肠损伤分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例，其中男性12例，女性6例。年龄19岁～67岁，穿刺伤6例，跌落锐器戳伤8例，医源性损伤3例，火器伤1例。合并伤11例，其中合并两个以上脏器4例，伴休克6例。腹膜返折以上直肠损伤2例，腹膜返折以下直肠损伤10例，腹膜返折上下贯通伤6例。
1.2 临床表现
肛门流血14例，腹膜炎10例，大便困难10例，大便失禁2例，排尿困难5例，血尿2例。其中8例X线片显示膈下游离气体，B超提示腹腔有游离积液。4例B超提示后腹膜巨大血肿。本组病例直肠指诊时，指套均带血。
1.3 治疗结果
本组病例均行手术治疗，Ⅰ期直肠修补术，转流性结肠造瘘13 例。其中腹膜返折以上直肠损伤2例，经Ⅰ期直肠修补并横结肠造瘘及腹腔冲洗引流而痊愈。腹膜返折上下贯通伤6例，采用经腹切开盆底腹膜、Ⅰ期修补直肠、乙状结肠造瘘、直肠周围间隙引流、冲洗盆腔而痊愈5例，1例因严重颅脑损伤并呼吸衰竭死亡。腹膜返折以下直肠全层裂开6例，经会阴部伤口清创、直肠周围间隙引流、乙状结肠造瘘而痊愈。对腹膜返折以下另4例因直肠无全层破裂患者，只行单纯清创;Ⅰ期缝合修补，局部放置引流;3例伤口Ⅰ期愈合，1例创面感染经换药后愈合。合并脏器伤给予相应处理;结肠造瘘3个月后Ⅱ期行造瘘关闭。
2 讨论
直肠损伤的诊断及治疗是一个比较复杂的问题，因常伴有其他脏器损伤处理困难，而且并发症多，故根据病情合理选择治疗方案是重要的。它不但可以减少并发症，而且还可避免不必要的肠造口给患者带来的痛苦[2]。
2.1 诊断
直肠损伤的临床表现与损伤性质和程度及伤后患者全身、局部反应有关，开放性损伤诊断不难，但对闭合性损伤且肛门外无伤口者，因常被其他脏器损伤的表现掩盖，易延误诊断，有报道延误诊断率50%[3]。患者入院后，迅速进行全身检查，观察神志及有无贫血貌，测量血压等，争取早期发现休克并判断其程度。同时询问受伤经过，如有下腹部、会阴部外伤史、肛门流血或溢尿、阴道溢便、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、直肠指诊指套带血或可扪到疑有破口时，应考虑有直肠肛管损伤。要进行B超探查腹腔有无游离积液，肠管是否扩张，后腹膜有无血肿;病情许可时行直肠镜检查，明确有无损伤及损伤部位;X线检查膈下有无游离气体或直肠异物，进一步明确诊断及确诊受伤部位。直肠损伤常合并其他脏器损伤，诊断时应注意合并伤的发现及处理。合并休克时，应注意有无腹腔实质性脏器损伤、腹膜后血肿、大血管的损伤或严重的骨盆骨折等伤情。
2.2 治疗
直肠损伤由于有粪便污染，故应尽早手术，防止腹腔内及肛管直肠周围感染程度加重。如有合并伤时，应先处理致命的损伤(如颅脑损伤、血气胸、大出血)。如有休克应先抗休克治疗，然后及早手术。手术的主要方法和步骤为早期清创修补，远端直肠冲洗，粪便转流于局部引流。
直肠损伤合并其他脏器严重损伤及创伤性失血性休克时，应迅速补液、输血、支持治疗。补充血容量，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，积极优先处理严重合并伤。
腹膜返折上直肠损伤经腹清创、缝合，Ⅰ期修补肠管，充分引流。损伤范围较大，污染严重者加行近端结肠造口。本组2例因发现及时，污染轻，经Ⅰ期直肠修补并横结肠造瘘、腹腔冲洗引流而痊愈。另6例经腹切开盆底，Ⅰ期修补直肠，乙状结肠造瘘，直肠周围间隙引流，5例痊愈，1例因严重复合伤并呼吸衰竭而死亡。
腹膜返折下直肠损伤早期手术是关键。损伤严重者多合并其他脏器及盆腔内出血，需经腹会阴联合手术，早期清创、修补直肠破损、粪便转流及充分骶前引流。低位轻度损伤者，可经肛门直肠腔内或会阴切口修补破裂口，局部引流。高位轻度损伤，可行粪便转流性结肠造瘘，并充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。本组6例直肠全层裂开，伤口清创，行乙状结肠造瘘，另外4例因直肠无全层破裂，只行单纯清创，Ⅰ期缝合修补，局部引流。
直肠损伤易引起感染，术中应严格彻底清创、冲洗，术后保持引流通畅，可用紫外线或激光照射。有报道用紫外线或低频率激光照射肛管和直肠损伤处，可加速愈合。比常规愈合时间缩短1倍，并可减少感染率[2]。另外还要大剂量联合应用抗生素，常用氨苄西林舒巴坦、氨基甙类及替硝唑三联治疗，必要时还可选择重复给药，效果好。
【参考文献】
[1]王吉甫.胃肠外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2000：756759.
[2]孟荣贵，郝立强.腔官直肠损伤诊断及治疗[J].腹部外科，2002，15：6970.
[3]刘绍彬，熊叔陶，张寿熙，等.肛门直肠损伤的诊疗体会[J].武汉医学杂志，1987，11：164165.
