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《普通外科学》

重症急性胰腺炎个体化治疗探讨

发表时间:2012-01-13  浏览次数:560次

  作者:张翼虎  作者单位:晋城煤业集团总医院,山西 晋城 048000

  【摘要】目的:探讨提高重症急性胰腺炎(SAP)疗效的途径和方法。方法:选择2000—2008年收治的SAP 26 例进行回顾性总结分析,根据患者的症状、体征和病情发展过程的变化采用个体化治疗方案,指导手术适应证、手术时机及手术方式的选择。结果:本组26 例,死亡3 例(病死率11.5%),死亡原因:急性暴发性胰腺炎(FAP)2 例,胰腺坏死感染继发感染性休克、多器官功能衰竭1 例。结论:FAP患者非手术治疗无效,应采取早期手术治疗,减少并发症的发生。

  【关键词】 重症急性胰腺炎,个体化治疗,疗效

  对2000年—2008年收治的重症急性胰腺炎(SAP)26 例进行总结分析,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  26 例患者中男18 例,女8 例,年龄21~82 岁,均经临床表现、实验室检查及B超或CT检查明确诊断,符合SAP的诊断标准。发病原因:胆源性14 例,暴饮暴食6 例,酗酒5 例,不明原因1 例。临床表现:剧烈的腹部及腰背部疼痛,腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。体格检查:腹膜刺激症状,体温高,脉搏快。血、尿淀粉酶超过正常值。B超或CT检查示胰腺增长,胰周暗区和腹腔积液。合并器官功能衰竭7 例,肾衰竭1 例次。手术见胰腺局灶型坏死8 例,广泛融合型坏死4 例,后腹膜水肿及皂化点,腹腔血性腹腔积液。4 例标本送病理检查,证实坏死性胰腺炎之诊断。

  SAP的诊断参照2002年世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎诊断指南的标准。APACHE Ⅱ积分≥8分或Ranson积分≥3分,Balthazar CT分级≥B级。

  1.2 治疗方法

  生命体征检测、禁食、胃肠减压、吸氧、补充血容量、纠正体液失衡、抑制胰腺分泌的药物、抗感染、营养支持、重要脏器功能支持等;SAP 72 h内非手术治疗,若病情无好转,出现多脏器功能衰竭等严重并发症,宜早期手术;急性胆源性胰腺炎首选早期内镜胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开术;合并感染的患者根据感染是否局限、能否耐受肠内营养等,分别予以“个体化治疗”;多学科的会诊对患者进行评估,适时调整个体化治疗方案。

  2 结 果

  本组非手术治疗15 例,死亡2 例,手术治疗11 例,死亡1 例,主要死因为急性暴发性胰腺炎(FAP),胰腺坏死继发感染并发感染性休克,多器官功能衰竭。

  3 讨 论

  SAP是临床急危重症之一,病情凶险,表现复杂,变化快,病程进展迅猛,容易引起多器官功能衰竭,在诊疗水平日益提高的今天,仍保持相当高的病死率和并发症发生率。SAP的疗效取决于两点,其一是就诊时病情的轻重和病程的长短,其二是治疗方案的选择。后者长期困扰着普外科医师,争论颇多,焦点集中于早期手术还是尽可能保守治疗[1,2]。保守与手术治疗的时机很难把握,应当根据不同患者的症状、体征和病情发展过程进行综合判断,分别对待。一概而论的强调保守与手术治疗均不妥。

  20世纪80年代末张圣道教授首次提出了SAP的个体化治疗方案,这个观念开创了对SAP早期进行非手术治疗的尝试,也引发了一系列的争议。

  SAP主要死亡原因为暴发性急性胰腺炎导致的早期多器官功能衰竭(MODS)以及胰腺及胰周坏死并发严重感染。早期对个体化治疗的理解为:病程早期非手术治疗,导致一部分患者丧失了手术时机。继而部分学者提出对FAP应予以早期手术,但存在的顾虑是早期手术的创伤是否会加重MODS,增加死亡率。下列因素可作为参考:年龄<60 岁,平素体质较好的患者可考虑早期手术;FAP早期手术与否,多学科会诊进行及时评估是SAP个体化治疗的关键;FAP早期应胰周充分引流,不必追求坏死或感染灶的完全清除;保持引流通畅;急性胆原性胰腺炎病死率高达20%~35%。针对AGP首选内镜治疗,疗效满意,缩短了住院时间,降低了并发症的发生率,提高了非手术治疗的治愈率。

  另外,SAP患者存在一系列代谢异常,及时合理有效的个体化营养支持,也是SAP治疗中的一个重要环节。

  【参考文献】

  [1]郭仁宣,高广义,杨茂栋,等.急性出血性坏死性胰腺炎术后并发症的防治[J].中国实用外科杂志,1996,16:549550.

  [2]刘胜利,陈峰,陈怀江,等.重症胰腺炎的非手术治疗[J].中华外科杂志,1995,33:545547.

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