腹腔镜远端胃癌根治术21例初步体会

　　作者：徐建,张晨晖,刘忠诚,滕世岗,季志刚,王　　作者单位：青岛市胶州中心医院,青岛市腔镜外科中心,山东 青岛

　　【摘要】目的：总结腹腔镜胃癌根治术开展初期的临床资料。方法：回顾分析21例腹腔镜远端胃癌根治术的经验。D1/D1+α或β/D2淋巴结清扫18例， 其中毕Ⅰ式胃肠吻合11例,毕Ⅱ式7例;中转开腹姑息性手术3例。结果：本组无手术死亡病例，手术时间150～230min，标本远近切缘均无癌细胞残留，清扫淋巴结数11～32个。术后1～3d恢复胃肠功能，无手术并发症发生。结论：腹腔镜胃癌根治术安全可行，近期疗效达到或好于开放手术。手术成功的关键是血管处理、淋巴结清扫和结肠系膜前叶剥除。

　　【关键词】 胃肿瘤,胃切除术,腹腔镜术

　　【Abstract】 Objective:To Summarize the early experience of laparoscopy in radical treatment for gastric cancer.Methods:The clinical data of 21 gastric cancer patients underwent laparoscopic surgery were analyzed retrospectively,18 cases underwent lymph node dissection to D1/D1+α or β D2,11 cases received gastrointestinal anastomosis BillrothⅠ,7 cases received Billroth Ⅱ,and 3 cases were converted to open palliative operation.Results:No patient died in this series.The operation stay was 150 to 230min.No cancer was found in the distal and subterminal cutting margin of the specimens.The number of lymph nodes excised was 11 to 32.The time of bowel function recovering was 13 days after operation.No complication occured.Conclusions:The operation of radical treatment of gastric cancer with laparoscopy is safe and feasible,and its therapeutic effect is equal or better than open operation in the near future.It is critical to deal with vessels, clean lymph nodes and divest the anterior lobe of mesocolon.

　　【Key words】 Stomach neoplasms;Gastrectomy;Laparoscopy

　　自20世纪90年代腹腔镜手术用于治疗消化道肿瘤以来,腹腔镜手术治疗胃癌特别是早期胃癌(early gastric cancer,EGC)已成为胃肠外科发展的趋势。但由于操作难度相对较大、手术费用较高等，限制了腹腔镜胃癌根治术的广泛应用。我院自2007年7月开始实施腹腔镜远端胃癌根治术21例,术后近期效果良好，现将积累的经验体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组21例中男12例，女9例，36～82岁，平均61.2岁，病变部位：胃窦部16例，胃体中部3例，胃角部2例。术后病理结果：中分化腺癌12例，低分化腺癌7例，粘液腺癌2例。按UICC术前临床TNM分期：胃癌Ⅰ期12例、Ⅱ期6例、Ⅳ期3例。手术方式：远端胃癌根治术(D1、D1+α 或 β、D2)18例， 其中毕Ⅰ式11例,毕Ⅱ式7例;中转开腹3例。

　　1.2 手术方法 术前准备与常规开放手术相同。采用静脉复合麻醉，取头高足低改良截石位，扶镜手立于患者双腿之间。气腹压力12～15mm Hg，自脐部观察孔置入腹腔镜，左腋前线肋缘下置12mm Trocar主操作孔,脐左5mm偏上置5mm Trocar为辅助操作孔，右侧对应位置穿刺5和10mm Trocar为辅助操作孔。用超声刀从横结肠中部偏左侧沿其上缘剥离横结肠系膜前叶或直接离断大网膜进入小网膜腔，游离至结肠肝曲并剥除横结肠系膜前叶;沿胰腺前筋膜与胰腺固有筋膜间的间隙，分别暴露结肠中动脉及其分支，显露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle's干，辨清后在根部切断胃网膜右静脉，于其深面可较易发现搏动的胃网膜右动脉，脉络化后于其根部结扎切断，在此过程中，可清扫第4、6、14、15组淋巴结;沿肝门部剪开肝十二指肠韧带被膜，显露肝固有、胃右、胃十二指肠及肝总动脉，切断胃右动脉，清扫第5、8、12组淋巴结;上翻大网膜并挑起胃体，暴露并解剖胃左动静脉、腹腔干及脾动脉，切断胃左动静脉并清扫第7、9、11组淋巴结;沿肝下缘游离小网膜至贲门右侧，用超声刀向远端裸化食道下段、贲门及胃小弯侧至癌肿上缘，清扫第1、3组淋巴结;继续游离切断胃网膜左血管及胃短、胃后血管，裸化大弯侧至预定切除位置。此时所有游离及淋巴清扫完毕，上腹正中做5～7cm切口并妥善保护，将胃提出体外行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合并切除标本，完成手术。

　　2 结 果

　　18例在腹腔镜下完成手术，3例因肿瘤浸润胰腺或肝十二指肠周围淋巴结融合固定而中转开腹行姑息性手术。手术时间150～230min，所有标本远近切缘均无癌细胞残留，手术清扫淋巴结数11～32个。术后1～3d胃肠功能恢复，术后1.5～3d下床活动，3～4d进食。患者术后近期疗效良好，无出血、漏、梗阻及感染等并发症发生。

　　3 讨 论

　　腹腔镜胃癌手术1994年由Kitano首次报道，经过10余年的探索，取得了与开腹手术相当的近、远期疗效[14]，但相对于其他手术，许多人对腹腔镜胃癌根治术还持有审慎态度，充满疑问。我院自2007年7月开展腹腔镜胃癌根治术，对手术几个关键问题的处理积累了初步经验体会。

　　3.1 淋巴结清扫及血管处理 腹腔镜胃癌根治术中，淋巴结清扫是手术过程中的难点和重点，腹腔镜辅助远端胃大部切除术(laparoscopicassisted distal gastrectomy,LADG)至少应包括第1、3、4、6、5、8、12a、7、9、11p、 14组淋巴结[5]。我们的体会是，具有较熟练的胃癌外科解剖学基础和腹腔镜操作技术，腹腔镜下完全能够达到胃远端癌D2淋巴结的清扫标准。甚至由于腔镜下图像放大，对血管和淋巴结的辨认更加清晰。超声刀或LigaSure有良好的止血效果及对周围组织热损伤范围小，5mm超声刀完全可用于精细解剖，裸化并保留血管;同时还可凝固切断胃周的小血管，使胃周围网膜的分离和切断变得相对简单和安全，淋巴结和周围脂肪组织的清除更加容易。从技术要求而言，清扫的要点是能清楚显露各主动静脉干的根部，通过术前充分排空肠内容物、术中患者体位的变化及正确牵拉暴露等方法，腹腔镜下可非常满意的显露各主动静脉干，从而能安全清扫淋巴结。从具体方法而言,对胃周的第1、3、4、5、6、7组淋巴结，可随病变整块切除,与血管关系密切的第9、14、10、11、8a组淋巴结，在不切断血管的情况下，可将周围脂肪、神经组织及淋巴结一并清除,对解剖较复杂、位置较深的第12、13组淋巴结可单个摘除[6]。

　　初学者在病例选择上，应首先选择早期、体形较瘦、盆腔宽大的患者，以利于术中操作。一般要求所选择的患者肿瘤未穿透浆膜层、大小不超过TNM分期中的T2范围，分化程度呈高或中度[7]。腹腔镜胃癌根治术可从D1或D1+开始， LADG伴D1+α淋巴结清除术是最初的学习过程，当获得更多经验后，施行更复杂的D2手术。在腹腔镜下难以完成或不容易完成的淋巴清扫可在标本取出时，借助小切口，辅助行部分淋巴结清扫术，以减轻手术难度、缩短手术时间[5]。

　　处理血管是开展腹腔镜胃癌根治术的另一重点，在掌握了腹腔镜手术的基本技巧后，胃右、胃左及胃网膜左血管的处理相对于开放手术会更容易，处理胃网膜右血管则要复杂一些。难点是对其周围血管关系的准确定位、识别和处理技巧,缺乏对此处血管解剖关系的认识,是导致手术难以进行的最主要原因。胃网膜右动静脉、胰十二指肠上血管和结肠中血管及肠系膜上静脉在幽门下方关系紧密，如果不在正确的间隙内分离使其显现相互间的关系，不仅无法区别和正确处理血管，反而极易导致持续出血，影响手术操作，甚至被迫中转开腹。应从胰腺前方的胰腺前筋膜与胰腺固有筋膜的正确间隙内解剖，显露结肠中动脉及其分支、肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle's干，辨认清楚后在根部切断胃网膜右静脉，然后在其深面可较易发现搏动的胃网膜右动脉，脉络化后于其根部结扎切断。

　　3.2 横结肠系膜前叶的游离 腹腔镜胃癌手术应遵循与传统开腹手术相同的原则，完整切除结肠系膜前叶。操作的关键是：(1)熟练交替使用各种腹腔镜器械并变换主操作孔，以最合适的位置和器械细心操作;(2)要预防出血，以保持操作面清晰的视野;(3)要辨清解剖层次，特别是接近胰腺下缘的位置，横结肠系膜前后叶间隙有边界不确定的分层，此时极易出现游离方向错误进入胰腺后筋膜和肾前筋膜(Gerota筋膜)之间的胰后Toldt间隙[8]，此时特别要求助手保持横结肠系膜具有一定的张力，在腹腔镜特有的放大作用下，应准确辨别系膜间隙的解剖层次并分辨出正确间隙，游离方向应靠近横结肠系膜前叶，从而保证系膜完整切除。应注意的是,由于操作平面和器械角度功能等限制，腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜时有一定的难度，很难保证极薄的系膜前叶能完整剥除，如遇肥胖患者或网膜粘连致密患者操作更为困难。国内有资料证实，T1肿瘤结肠系膜的转移率为0，T2仅为20%，因而提出若证实横结肠系膜前叶无癌转移可不切除此组织[9]，因此，对肿瘤分期较早，浆膜面未受侵犯的早期病例，可根据情况不必剥除横结肠系膜前叶,保留大网膜及横结肠系膜前叶并未增加术后复发率[10]，因此，初学者选择早期病例，省略操作较困难的结肠系膜前叶剥除步骤可同样达到根治目的,但T3进展期胃癌, 特别是后壁肿瘤侵犯浆膜明显者，则必须完整切除胰腺被膜及系膜前叶，如腹腔镜下无法完成，应考虑中转开腹,以确保根治的彻底性[11]。

　　3.3 关于降低手术费用 腹腔镜胃癌根治术耗材费用较高，是限制其广泛开展的另一重要原因。HemOlok、可吸收血管夹、胃肠吻合器及EndoCutter是LADG使用的主要耗材。通过实践，我们积累了节约耗材使用的经验，可以避免或减少使用耗材。具体做法是在手术完成幽门远端及十二指肠游离后，不用EndoCutter切断十二指肠，而是继续完成全部胃的游离后，做上腹部小切口提出，在直视下以开放用普通残端闭合器或荷包缝合器完成十二指肠残端的封闭或荷包缝合。在行胃肠吻合术时，可用价格低廉可重复使用的吻合器或完全手工吻合。对血管的处理，充分发挥超声刀或LigaSure血管闭合器的特点直接切断小静脉或较小动脉，不易直接切断的小血管可用价格低廉的钛夹而不必全部用HemOlok或可吸收夹，同样可以非常安全地夹闭血管，若担心出问题，可在取出标本时，通过小切口用丝线再次结扎效果非常满意。

　　3.4 胃肠吻合的选择 LADG是目前临床上采用最多的手术方法，其胃肠吻合是通过腹壁小切口将各残端拖出体外施术。我们认为，重建方式以毕Ⅰ式为佳：(1)可以节省一个EndoCutter的费用，直接用普通开放手术荷包缝合器缝合十二指肠残端;(2)操作较简便，上腹部小切口可以兼顾到残端处理和吻合。如果肿瘤情况只能允许行毕Ⅱ式吻合，则会因切口位置，不能很好兼顾十二指肠残端的处理和空肠上段的寻找，以致操作困难，我们的做法是在标本提出腹腔前，用无损伤钳固定标记空肠上段，通过腹部小切口能较易找到空肠上段。

　　【参考文献】

　　[1] Kitano S,Shiraishi N,Kakisako K,et al.Laparoscopy assisted BillrothⅠ gastrectomy (LADG) for cancer:our 10 years' experience[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12 (3):204207.

　　[2] 余佩武，钱锋，罗华星，等.腹腔镜胃癌根治术的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2008，7(1):3840.

　　[3] Tanimura S,Higashino M,Fukunaga Y,et al.Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer[J].Surg Endosc,2005,19(9):11771181.

　　[4] Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2007,21(1):2127.

　　[5] 陈凛.经腹腔镜行胃癌根治术的问题与思考[J].腹部外科,2007,20(1):89.

　　[6] 郑成竹,胡兵.腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的若干问题[J].中国实用外科杂志,2005,25(10):592593.

　　[7] 郑成竹.腹腔镜胃手术[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(2):9091.

　　[8] 吴涛,李国新,丁自海,等.腹腔镜下远端胃癌根治术中胃背系膜及系膜间隙的解剖形态特点[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(3):251254.

　　[9] 李海林,范东,朱颖钊.胃癌横结肠系膜前叶癌转移的研究[J],牡丹江医学院学报,2008,29(1):1922.

　　[10] 严仲瑜,万远廉.消化道肿瘤外科学[M].北京:北京大学医学出版社,2003:205.

　　[11] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版)[S].外科理论与实践，2007，12(6)：610.