腹腔镜在闭合性腹部损伤中的应用
发表时间：2012-01-05 浏览次数：507次
作者：王华,刘青志,张应贵 作者单位：六盘水市水城矿业总医院,贵州 六盘水
【摘要】目的：探讨腹腔镜用于诊治闭合性腹部损伤患者的价值。方法：回顾分析我院2004年1月至2006年12月收治的28例闭合性腹部损伤患者的临床资料。结果：28例患者经腹腔镜探查均明确诊断,其中23例经腹腔镜完成探查及治疗,5例中转开腹。全部病例术后未发生并发症。结论：腹腔镜用于诊断和治疗闭合性腹部损伤具有独特的优势,既可明确诊断又能同时治疗，降低了阴性剖腹探查率。
【关键词】 腹部损伤,腹腔镜检查,探查;治疗
【Abstract】 Objective:To investigate the value of laparoscopic exploration and treatment in closed abdominal injuries.Methods:The clinical data of 28 cases from January 2004 to December 2006 were analyzed retrospectively.Results:All patients had comfirmed diagnosis,and 23 cases had completed exploration and treatment by laparoscopy.Conversions to open surgery were required in 5 cases.No complications occurred.Conclusions:Laparoscopy not only can diagnose closed abdominal injuries,but also treat it,and decrease the rate of the negative operated exploration.
【Key words】 Abdominal injury;Laparoscopy;Exploration;Treatment
目前腹部闭合性损伤发生率有逐渐增加的趋势，腹部闭合性损伤早期诊断和处理直接关系到患者的预后。腹腔镜手术因清晰的视野、微小的创伤被外科医师所接受。2004年1月至2006年12月我院为28例腹部闭合性损伤患者进行了腹腔镜探查治疗,效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 腹部闭合性损伤28例患者中男19例,女9例,16～57岁,其中交通事故伤15例,高处坠落伤7例,钝器伤6例;复合伤9例;均有不同程度的腹膜刺激征,术前影像学检查提示腹腔积液19例,全组病例均行腹腔穿刺术，20例穿刺阳性。患者术前均未明确诊断,但不能排除脏器损伤,且血液动力学检查结果情况稳定。
1.2 手术方法 按常规腹腔镜手术操作，采用全麻,脐部建立气腹,置入腹腔镜进行检查,了解出血量、腹腔有无肠内容物污染、损伤部位及程度,如需手术治疗,根据具体情况选择体位和操作孔的位置及数量。如为肝、脾实质性脏器破裂,以电凝、明胶海绵压迫或局部喷洒医用蛋白胶;如为空腔脏器破裂,直接缝合修补或将损伤肠管拖出切口外修补或切除吻合;如大网膜或肠系膜血管破裂出血,直接上钛夹止血。术中若腹腔脏器损伤严重不能用腹腔镜治疗，则及时中转开腹。
2 结果
本组28例均在腹腔镜下明确诊断,其中腹腔镜治疗17例,5例中转开腹,其余6例镜下未作特殊处理。其中肝破裂4例,中转1例,2例在镜下电凝止血,1例出血已停止;脾破裂8例,中转开腹2例，另6例在镜下电凝、局部填塞明胶海绵[1]及喷洒医用蛋白胶;小肠破裂8例,中转1例，余7例均在腹腔镜下修补;大网膜或肠系膜血肿、裂伤5例,1例肠系膜裂伤有活动性出血上钛夹止血并缝合系膜裂孔,余4例无活动性出血未作特殊处理;腹膜后血肿并肠管挫伤2例,未进一步处理;1例上腹部腹膜后血肿,怀疑十二指肠、胰腺损伤,中转开腹。腹腔镜下探查、治疗23例均冲洗腹腔后置引流管,住院4～15d,无并发症发生。本组28例均治愈出院。
3 讨论
腹部闭合性损伤后,早期诊断有无脏器破裂或出血有时很困难,特别是患者有复合性损伤时，如多处骨折、血气胸、颅脑损伤甚至昏迷等，诊断就更为复杂。当难以确定有无腹腔内脏损伤时可能出现两种倾向,一是观察病情,待出现明显症状、体征时再手术;二是急诊剖腹探查。上述有可能延误病情甚至造成死亡或盲目探查增加阴性剖腹探查率及并发症发生率。腹部闭合性损伤患者中有30%～50%的剖腹探查是非治疗性的,本组6例(21.4%)属非治疗性病例。
腹腔镜作为诊断和治疗闭合性腹部损伤的一种手段,在提高诊断率的基础上避免了阴性剖腹探查,减少了不必要的创伤。腹腔镜手术可进一步明确受伤部位及脏器损伤程度,提高了早期诊断率,不致延误病情，为进一步处理提供参考,并可对一些简单的损伤进行镜下处理。事实证明,既往腹部闭合性损伤患者剖腹探查术中,有相当一部分是不需要手术的，需要手术者也多可用腹腔镜完成，有些腹腔镜下难以处理的损伤，腹腔镜探查可明确损伤部位，根据损伤的具体情况选择合适的切口及术式,避免了盲目选择剖腹探查切口,从而减少了患者的手术创伤，减少了术后并发症的发生,有利于患者的康复。
针对闭合性腹部损伤,我们认为，以下情况可选择腹腔镜探查：(1)患者有意识障碍,体格检查的真实性可疑,特别是合并颅脑损伤伴有意识障碍和病情危重、全身多发伤的患者不允许进行过多辅助检查时，腹腔镜探查的优势更加明显;(2)难以用其他原因解释的低血压症状;(3)怀疑有实质或空腔脏器损伤,循环稳定者,常规检查不能确诊时;(4)B超或CT检查证实腹腔积液,腹腔穿刺抽出不凝血，循环稳定者。禁忌证是：(1)生命体征不稳定,腹腔出血量较大时影响术野,不易找到出血部位,待吸出积血后,新的出血又聚积,造成失血过多,从而延误抢救时机;(2)严重心肺功能障碍;(3)有腹部手术史,腹腔粘连较重;(4)因积血或胀气致腹部膨隆不能耐受气腹者。
腹腔镜探查术中若发现以下情况应及时中转开腹:(1)Ⅱ度以上的肝脾破裂;(2)较大的消化道破裂,腹腔污染较重;(3)结肠破裂;(4)上腹部的腹膜后血肿或黄染,可疑胰腺或十二指肠损伤，一旦漏诊后果严重,最好中转开腹[2]。术中注意事项:(1)进镜后对腹腔内进行有序的全方位探查,明确血腹程度、血块所在部位、有无活动性出血、消化道内容物外溢情况，血块所在部位多为损伤部位,吸净血凝块即可明确损伤情况,决定进一步治疗方案;(2)探查肠管时要从上至下全面检查,发现损伤部位后先缝合修补以尽量减轻污染,再继续向下探查以免遗漏;(3)如需行肠切除吻合，可在相应部位作腹部小切口,将损伤肠管提出腹腔吻合后还纳;(4)要注意膈顶部及盆腔的探查，根据需要改变患者体位以利于显露;(5)中转手术要及时果断,不能因腹腔镜探查而延误病情;(6)术者要有熟练的腹腔镜手术技巧。
总之,腹腔镜技术以患者创伤小、康复快及痛苦小的特点广泛用于临床,在诊断和治疗闭合性腹部损伤中具有诊断率高、能有效降低阴性剖腹探查率等优点,是一种诊断、治疗一体化的现代外科微创技术,但也有一定的局限性，如缺乏手感精细触摸功能、无法完成较大手术、对腹膜后脏器损伤的诊断比较困难等，在某些情况下，也不能完全代替剖腹术,因此，在探查的同时也要作好开腹手术的相应准备。
【参考文献】
[1] 刘志海,吴金荣,卞作耀,等.腹腔镜在保脾手术中的临床应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):675.
[2] 黄华,徐旭.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗[J].中国内镜杂志,2003,9(7):2830.
